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乳腺纤维瘤传统手术后护理个案

一、病例基本信息

患者姓名：张女士

年龄：28岁

婚姻状况：已婚未育

主诉：发现右侧乳房无痛性肿块1年，近3个月肿块逐渐增大（约2.5cm×2.0cm），无乳头溢液、皮肤改变或腋窝淋巴结肿大。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

辅助检查：乳腺超声提示右侧乳腺外上象限低回声结节，边界清晰，形态规则，内部回声均匀，CDFI未见明显血流信号，BI-RADS分级3类；乳腺钼靶检查未见钙化或结构扭曲。

手术方式：右侧乳腺纤维瘤传统切除术（硬膜外麻醉，切口长约3cm）。

术后诊断：右侧乳腺纤维瘤（病理结果：乳腺纤维腺瘤，伴局部腺上皮增生）。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg；术后2小时体温升至37.5℃（考虑吸收热），其余体征平稳。

伤口情况：右侧乳房切口敷料干燥，无渗血、渗液；切口周围皮肤轻度红肿，触之质软，无波动感；患者诉切口处疼痛，NRS疼痛评分4分（中度疼痛）。

引流情况：切口处放置橡皮片引流条1根，术后2小时引流液约5ml（淡红色血性液体），引流条固定良好。

肢体活动：右侧上肢因切口疼痛，主动活动受限（如抬臂、外展时疼痛加剧），被动活动正常，末梢循环良好（指端温暖，毛细血管充盈时间＜2秒）。

（二）心理-社会评估

患者因