腰间盘腿麻护理个案.docVIP

腰椎间盘突出致下肢麻木患者个案护理

一、患者基本情况

患者信息：患者男性，45岁，建筑工人，因“反复腰痛伴右下肢麻木、放射痛3个月，加重1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现腰部酸痛，伴右下肢外侧麻木感，未予重视，自行贴敷膏药后症状稍缓解。1周前因搬运重物后症状加重，腰痛剧烈，右下肢麻木、放射痛明显，行走困难，夜间难以入眠，遂至我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术及外伤史，无药物过敏史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。腰椎生理曲度变直，L4-L5棘突及右侧椎旁压痛明显，右侧直腿抬高试验阳性（30°），加强试验阳性，右下肢外侧皮肤感觉减退，右足背伸肌力4级，病理征未引出。

辅助检查：腰椎MRI示L4-L5椎间盘向右后方突出，压迫右侧神经根。

诊断：腰椎间盘突出症（L4-L5，右侧）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者入院时疼痛评分为8分（重度疼痛），疼痛性质为刺痛、放射痛，主要位于腰部及右下肢外侧，活动后加重，休息后稍缓解。

感觉功能评估：右下肢外侧皮肤感觉减退，触觉、痛觉较左侧迟钝。

运动功能评估：右足背伸肌力4级，较左侧减弱，行走时右下肢无力，呈跛行步态。

睡眠评估：患者因疼痛影响睡眠，每晚睡眠时间约3-4小时，睡眠质量差。

（二）心理