肝昏迷的护理个案.docVIP

肝昏迷护理个案

一、患者基本信息

患者男性，58岁，已婚，工人，因“意识模糊2天，加重伴嗜睡1天”于2025年10月15日入院。既往有慢性乙型病毒性肝炎病史12年，肝硬化失代偿期病史5年，曾因食管胃底静脉曲张破裂出血住院治疗2次。

二、病史

患者近半年来反复出现乏力、食欲减退、腹胀等症状，未规律服药治疗。2天前无明显诱因出现意识模糊，对时间、地点定向力障碍，家人未予重视。1天前患者意识障碍加重，出现嗜睡，呼之能应，但反应迟钝，答非所问，遂急诊入院。入院时体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg，全身皮肤黏膜黄染，可见肝掌及蜘蛛痣，腹部膨隆，移动性浊音阳性，双下肢轻度水肿。

三、护理评估

（一）生理评估

意识状态：患者处于嗜睡状态，呼之能睁眼，可简单应答，但言语含糊，对时间、地点、人物定向力均障碍。

生命体征：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg，生命体征相对平稳。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜黄染，可见肝掌及蜘蛛痣，皮肤弹性差，双下肢轻度水肿。

腹部情况：腹部膨隆，腹围95cm，移动性浊音阳性，提示存在大量腹水。

神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

（二）实验室及影像学检查评估

实验室检查：血常规示白细胞计数3.2×10?/L，红细胞计数3.0×1012/L，血红蛋白90g/L，血小板计数55×10?/L；肝功能示谷丙转氨酶（ALT）85U/L，谷草转氨酶（AST）120U/L，总胆红素（TBIL）150μmol/L，直接胆红素（DBIL）85μmol/L，白蛋白25g/L，球蛋白35g/L；血氨浓度120μmol/L（正常参考值18-72μmol/L）；凝血功能示凝血酶原时间（PT）18秒，国际标准化比值（INR）1.6。

影像学检查：腹部B超示肝硬化，大量腹水，脾大。头颅CT未见明显异常。

（三）心理社会评估

患者家属对病情较为担忧，缺乏疾病相关知识，担心患者预后。患者因意识障碍，无法表达自身感受。

四、护理问题

意识障碍：与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢及神经传导有关。

有皮肤完整性受损的危险：与消瘦、水肿、黄疸致皮肤瘙痒、营养不良有关。

体液过多：与门静脉高压致腹水形成、钠水潴留有关。

营养失调：低于机体需要量：与肝功能减退、消化吸收障碍有关。

有受伤的危险：与意识障碍、烦躁不安有关。

焦虑（家属）：与担心患者病情及预后有关。

五、护理措施

（一）意识障碍护理

病情观察：密切观察患者意识状态、生命体征、瞳孔变化，准确记录出入量。使用格拉斯哥昏迷量表（GCS）每2小时评估一次患者意识状态，并做好记录。若患者出现意识障碍加重、瞳孔不等大等情况，及时报告医生。

体位护理：抬高床头15°-30°，头偏向一侧，防止呕吐物误吸引起窒息。

安全护理：加床栏，防止患者坠床。若患者烦躁不安，遵医嘱使用镇静剂，如地西泮，但需注意避免使用对肝脏有损害的药物。

保持呼吸道通畅：及时清除口腔及呼吸道分泌物，必要时给予吸氧，氧流量2-3L/min。

（二）皮肤完整性护理

皮肤清洁与保护：保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴，避免使用刺激性肥皂。穿着柔软、宽松的棉质衣物，避免摩擦皮肤。

预防压疮：每2小时翻身一次，按摩受压部位，使用气垫床或减压贴，防止压疮发生。

缓解皮肤瘙痒：若患者出现皮肤瘙痒，遵医嘱使用止痒药物，如炉甘石洗剂，避免患者搔抓皮肤，防止皮肤破损引起感染。

（三）体液过多护理

休息与体位：卧床休息，可抬高下肢，促进静脉回流，减轻水肿。

饮食护理：限制钠和水的摄入，钠摄入量限制在每日500-800mg（氯化钠1.2-2.0g）；进水量限制在每日1000ml左右，如有显著低钠血症，则应应限制在500ml以内。

用药护理：遵医嘱使用利尿剂，如螺内酯和呋塞米，观察药物疗效及不良反应，如有无电解质紊乱、肝肾功能损害等。准确记录出入量，测量腹围、体重，观察腹水和水肿的消长情况。

病情观察：密切观察患者有无呼吸困难、心悸等症状，警惕腹水增多导致的呼吸困难。

（四）营养失调护理

饮食指导：给予高热量、高蛋白质、维生素丰富、易消化的食物，如病情严重或血氨偏高者应限制或禁食蛋白质，待病情好转后逐渐增加蛋白质摄入量；有腹水者应低盐或无盐饮食。

营养支持：遵医嘱静脉补充营养，如复方氨基酸、白蛋白等，改善患者营养状况。

病情观察：观察患者体重、白蛋白等指标的变化，评估营养改善情况。

（五）受伤护理

环境安全：保持病房安静、整洁，光线柔和，避免强光刺激。移除病房内尖锐物品，防止患者受伤。

专人陪护：安排专人陪护，密切观察患者情绪变化，若患者出现烦躁不安，及时采取防护措施。

用药护理：遵医嘱使用镇静剂时，严格控制药物剂量，观察患者用药后的反应，防止药物