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中国甲状腺癌诊疗指南（2025版）

甲状腺癌作为头颈部常见恶性肿瘤，近年来全球发病率呈持续上升趋势，我国流行病学数据显示其已跃居女性恶性肿瘤发病率前五位，且以乳头状癌（PTC）为主要病理类型（占比约85%-90%）。鉴于疾病生物学行为的异质性显著，部分患者表现为惰性进展，而少部分（如未分化癌、高危分化型癌）则具有高度侵袭性，规范诊疗需基于精准的风险分层与多学科协作。本指南聚焦诊断、治疗及随访全流程关键环节，结合最新循证医学证据与我国临床实践特点，提出针对性建议。

一、精准诊断体系构建

甲状腺癌诊断需整合临床评估、影像学、细胞病理学及分子检测，强调分层递进原则，避免过度诊断与漏诊。

1.临床评估与筛查

临床触诊是初筛重要手段，重点关注甲状腺结节大小（1cm）、质地（硬韧或固定）、活动度（差）、颈淋巴结肿大（尤其是Ⅲ-Ⅳ区无痛性肿大）及伴随症状（声嘶、吞咽困难、呼吸困难提示侵犯周围结构）。需注意，约30%甲状腺癌患者以颈部淋巴结肿大为首发表现，需与炎症性淋巴结鉴别（后者多伴压痛、边界清、皮质均匀）。

2.影像学评估规范

超声检查为首选影像学方法，推荐采用基于中国人群数据优化的甲状腺影像报告与数据系统（C-TIRADS），通过结节回声（低/极低回声）、边缘（不规则/微分叶）、纵横比（1）、钙化（微钙化）及血流（内部穿支血流）5项核心特征进行分类：3类（恶性风险5%）建议6-12个月随访；4a类（5%-10%）、4b类（10%-50%）、4c类（50%-90%）需结合细针穿刺（FNA）；5类（90%）直接建议手术或FNA确诊。

超声引导下颈部淋巴结评估需关注门部结构消失、皮质增厚（3mm）、囊性变、微钙化及血流异常，cN1（临床阳性淋巴结）的判定需至少满足2项恶性特征。增强CT/MRI用于评估肿瘤外侵（如气管、食管、喉返神经受累）、胸骨后延伸或超声难以评估的深部淋巴结；18F-FDGPET-CT主要用于评估远处转移（肺、骨、脑）或放射性碘难治性分化型甲状腺癌（RAIR-DTC）。

3.细胞病理学与分子检测

FNA是术前确诊的金标准，需在超声引导下进行，取材至少2针（每针≥6个细胞团），标本需经细胞病理学家采用Bethesda系统报告（Ⅲ类不典型/意义不明的滤泡性病变、Ⅵ类恶性）。对BethesdaⅢ类（AUS/FLUS）、Ⅳ类（滤泡性肿瘤）、Ⅴ类（可疑恶性但证据不足）结节，推荐行分子检测辅助诊断。检测Panel应包含BRAFV600E、TERT启动子突变、RET/PTC融合、RAS突变及PAX8-PPARγ融合等关键分子标志物：BRAFV600E阳性高度提示PTC（特异性95%），联合TERT突变（C228T/C250T）提示侵袭性表型；RET/PTC融合多见于儿童或辐射暴露史患者；PAX8-PPARγ融合主要见于滤泡性肿瘤，单独存在不提示恶性，但需结合组织学评估是否存在血管/包膜侵犯。

液体活检（循环肿瘤DNA，ctDNA）可用于无法获取组织标本的晚期患者，监测治疗反应及复发（如BRAFV600E突变ctDNA转阴提示疗效，持续阳性或滴度升高提示进展）。

二、基于风险分层的个体化治疗策略

治疗决策需综合肿瘤特征（大小、位置、外侵、淋巴结/远处转移）、病理类型（PTC/FTC/PDTC/ATC/MTC）、分子标志物（BRAF/RET/TERT）及患者因素（年龄、合并症、生育需求），采用手术、放射性碘（RAI）、TSH抑制、靶向治疗等多模式联合。

1.手术治疗核心原则

（1）术式选择：

-低危PTC（单灶≤2cm，无包膜/血管侵犯，无淋巴结/远处转移，无高危分子特征）：推荐甲状腺腺叶+峡部切除（需确保切缘阴性），可保留对侧甲状腺功能，降低永久性甲状旁腺功能减退风险（发生率1%vs全甲状腺切除的3%-5%）。

-中高危PTC（多灶、4cm、腺外侵犯、cN1b、BRAFV600E+TERT双突变）、FTC（血管侵犯≥4处或广泛包膜侵犯）、MTC（遗传性或肿瘤1cm）：推荐全/近全甲状腺切除，为后续RAI治疗及Tg监测奠定基础。

-局部晚期甲状腺癌（侵犯喉/气管/食管）：需联合外科（头颈外科、胸外科、耳鼻喉科）行扩大切除（如部分喉切除、气管修补），尽可能保留器官功能（如喉返神经端端吻合或移植），避免盲目牺牲功能追求R0切除（R1切除在术后RAI或放疗辅助下仍可获得较好生存）。

（2）淋巴结清扫规范：

-中央区淋巴结清扫（CND，Ⅵ区）：cN0（临床阴性淋巴结）的低危PTC不推荐预防性CND（转移率约20%-30%，但对生存无显著影响）；cN0的中高危PTC（如4cm、腺外侵犯、多灶）或cN1a（中央区阳性淋巴结）推荐选择性CND，范围包括