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中国骨折愈合不良诊疗指南（2025版）

骨折愈合不良是骨科临床常见难题，指骨折在预期愈合时间内未达到生物学及力学稳定性的病理状态。根据最新流行病学数据，四肢骨折愈合不良发生率约为5%-10%，其中下肢骨折（尤其胫骨中下段）、开放性骨折及合并感染的骨折风险更高。本指南基于近年循证医学证据及国内多中心临床研究成果，系统阐述骨折愈合不良的定义、诊断标准及规范化诊疗流程。

一、定义与分类

骨折愈合不良包含延迟愈合（DelayedUnion）与骨不连（Nonunion）两个阶段。参照2023年国际内固定研究学会（AO）更新标准，延迟愈合定义为骨折后3-6个月（成人四肢长骨）仍未出现影像学愈合迹象（如骨痂桥接少于2个皮质面），且临床存在局部压痛或异常活动；骨不连则指骨折后6个月以上无愈合进展，X线显示骨折端硬化、髓腔封闭（萎缩型）或大量无序骨痂形成但无连接（肥大型）。

根据病理机制，骨不连可分为：

1.肥大型骨不连：骨折端血运良好，因力学不稳定（如内固定松动、过早负重）导致骨痂过度增生但无法桥接，X线表现为“象足样”骨端。

2.萎缩型骨不连：多因血运破坏（如严重软组织损伤、反复手术剥离）或生物学活性低下，骨折端吸收、髓腔闭合，X线显示骨端变细、无明显骨痂。

3.感染性骨不连：合并慢性骨髓炎，局部存在持续或反复感染证据（如窦道、脓性分泌物），需结合病原学检查确认。

二、诊断标准与评估

（一）临床表现

1.局部症状：骨折部位持续或活动后疼痛，存在轴向叩击痛或异常活动（非关节部位）；部分患者可触及骨端摩擦感。

2.全身症状：感染性骨不连可伴低热、乏力，严重时出现寒战、C反应蛋白（CRP）及白细胞升高。

3.病史采集：重点关注原始损伤类型（开放/闭合）、初始治疗方式（保守/手术）、内固定类型及稳定性、术后并发症（如感染、皮肤坏死）、合并症（糖尿病、骨质疏松、吸烟史）等。

（二）影像学评估

1.X线检查：为基础评估手段，需拍摄正侧位及斜位片（必要时对侧对比）。肥大型骨不连表现为骨折端增宽、骨痂丰富但无桥接；萎缩型可见骨端吸收、髓腔封闭；感染性骨不连常伴骨膜反应、死骨形成或骨缺损。

2.CT三维重建：优于X线显示骨端形态（如硬化缘、髓腔闭塞程度）、骨缺损大小（精确测量）及微小骨折间隙，对复杂部位（如股骨颈、腕舟骨）诊断价值更高。

3.MRI检查：用于评估骨髓水肿（提示炎症或血运障碍）、软组织感染（如脓肿形成）及邻近关节病变（如创伤性关节炎），对早期感染或非感染性炎症的鉴别意义显著。

4.核医学检查：骨扫描（99mTc-MDP）可反映局部骨代谢活性，高摄取提示肥大型或感染性骨不连，低摄取支持萎缩型；PET-CT（18F-FDG）对感染灶定位敏感性达90%以上，适用于隐匿性感染诊断。

（三）实验室检查

1.炎症指标：CRP、血沉（ESR）升高提示感染或活动性炎症，动态监测可评估治疗效果（如感染控制后CRP应降至正常范围）。

2.感染病原学：对疑似感染性骨不连，需在无菌条件下取骨组织或深部分泌物行细菌培养（需氧+厌氧+结核）及药敏试验，避免表面污染（窦道分泌物培养阳性率仅30%-50%）。

3.代谢与营养指标：检测血清钙、磷、25-羟基维生素D、碱性磷酸酶（ALP）、血清白蛋白及前白蛋白，评估骨质疏松、营养不良等影响愈合的全身因素。

（四）特殊检查

对疑难病例（如疑似肿瘤性骨破坏），需行骨组织活检（开放或CT引导下穿刺），通过病理学检查排除骨肿瘤或结核等特异性感染。

三、治疗原则与方案

治疗需结合骨不连类型（肥大/萎缩/感染）、局部血运、患者全身状况及合并症，遵循“消除病因、重建生物力学、促进骨愈合”的核心目标。

（一）保守治疗

适用于稳定型延迟愈合或无感染的轻度肥大型骨不连（骨端无明显移位，内固定稳定）。

1.物理治疗：

-体外冲击波治疗（ESWT）：推荐用于肥大型骨不连，通过机械应力刺激骨痂分化，能量密度0.2-0.4mJ/mm2，每周1次，4-6次为1疗程，有效率约60%-70%（II级证据）。

-电磁刺激：适用于无法耐受手术的患者，通过电容耦合或感应电流促进成骨，需持续治疗3-6个月，有效率约50%（III级证据）。

2.药物干预：

-抗骨质疏松治疗：对合并骨质疏松者，给予双膦酸盐（如唑来膦酸5mg/年静脉注射）或地诺单抗（60mg每半年皮下注射），联合维生素D（800-1200IU/日）及钙剂（元素钙1000-1200mg/日）。

-生长因子应用：重组人骨形态发生蛋白-2（rhBMP-2）可局部应用（剂量0.75-1.5mg/cm3），适用于萎