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- 2026-03-08 发布于江西
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老年慢性心力衰竭合并双侧下肢水肿的个案护理报告
一、病例资料
患者基本信息：
姓名：张XX
性别：女
年龄：78岁
诊断：慢性心力衰竭（NYHA心功能Ⅲ级）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病
主诉：双下肢进行性水肿1周，伴活动后气促、乏力。
现病史：患者1周前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从足踝部逐渐蔓延至膝关节以下，按压后凹陷恢复时间约5秒。伴活动后气促（平地步行50米即需休息）、夜间阵发性呼吸困难，需高枕卧位。无发热、咳嗽、胸痛等症状。自行服用“呋塞米片20mgqd”后症状无明显缓解，遂入院治疗。
既往史：高血压病史20年，血压最高达180/110mmHg，长期服用“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制不佳（波动于150-160/90-100mmHg）。2型糖尿病史15年，长期使用“胰岛素注射液”，血糖控制尚可（空腹血糖6-8mmol/L）。否认冠心病、肾病等病史。
体格检查：
T：36.5℃，P：92次/分，R：22次/分，BP：155/95mmHg。
神志清楚，精神萎靡，半卧位。颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音。心界向左下扩大，心率92次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。
腹部平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛，移动性浊音阴性。
双下肢膝关节以下对称性凹陷性水肿，皮肤温度正常，无发红、破溃。
辅助检查：
实验室检查：
血常规：Hb112g/L，WBC6.8×10^9/L，PLT185×10^9/L。
生化：BNP1250pg/ml（↑），血肌酐115μmol/L，尿素氮8.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血糖7.2mmol/L。
肝功能：ALT45U/L，AST52U/L，白蛋白32g/L（↓）。
影像学检查：
胸部X线：心影增大，双肺淤血，双侧少量胸腔积液。
心脏超声：左心室舒张末期内径58mm，左心室射血分数（LVEF）38%，提示左心扩大、收缩功能减退。
二、护理评估
（一）水肿评估
水肿程度：双下肢膝关节以下凹陷性水肿，分级为中度水肿（++）。
水肿性质：对称性、凹陷性，无皮肤颜色改变及破溃，考虑为心源性水肿。
伴随症状：活动后气促、夜间阵发性呼吸困难，提示心功能不全。
（二）护理问题
体液过多：与心力衰竭导致钠水潴留有关。
活动无耐力：与心输出量减少、组织缺氧有关。
气体交换受损：与肺淤血、肺水肿有关。
有皮肤完整性受损的危险：与水肿导致皮肤组织营养不良、活动受限有关。
知识缺乏：缺乏心力衰竭饮食、用药及自我管理知识。
三、护理目标
患者双下肢水肿减轻或消退，24小时出入量平衡。
患者活动耐力提高，能耐受日常活动（如步行100米无明显气促）。
患者呼吸困难缓解，肺部湿啰音减少或消失。
患者皮肤完整，无压疮发生。
患者及家属能掌握心力衰竭的自我管理知识。
四、护理措施
（一）体液管理
体位护理：
卧床休息时抬高双下肢，高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流，减轻水肿。
半卧位或端坐位休息，减少回心血量，缓解呼吸困难。
饮食护理：
限制钠盐摄入：每日食盐摄入量＜3g，避免食用咸菜、腌制品、罐头食品等高钠食物。
限制液体摄入：每日液体摄入量控制在1500ml以内（包括饮水、汤、粥等），并根据尿量调整。
营养支持：给予高蛋白、高维生素、易消化饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜等，改善低蛋白血症（白蛋白32g/L）。
用药护理：
利尿剂：遵医嘱给予呋塞米注射液20mgivbid，螺内酯片20mgpobid。用药后观察尿量变化（目标：每日尿量1500-2000ml），监测电解质（尤其是血钾），防止低钾血症。
血管扩张剂：硝酸异山梨酯片10mgpotid，监测血压变化，避免体位性低血压。
降糖药：继续胰岛素治疗，监测血糖，防止低血糖。
病情监测：
每日测量体重、腹围，记录24小时出入量。
监测生命体征，尤其是血压、心率、呼吸。
观察水肿部位皮肤温度、颜色、感觉，有无破溃。
（二）活动指导
休息与活动：
急性期卧床休息，减少体力消耗。
病情稳定后，逐渐增加活动量，如床边坐起、站立、室内步行，以不引起气促、乏力为度。
避免长时间站立或久坐，防止下肢静脉回流受阻。
体位护理：
卧床时抬高床头15-30°，减轻肺部淤血。
下肢水肿明显时，可使用弹力袜（压力梯度20-30mmHg），促进静脉回流。
（三）皮肤护理
皮肤清洁：
每日用温水清洁皮肤，避免使用刺激性肥皂或沐浴露。
保持皮肤干燥，尤其是皮肤褶皱处（如腹股沟、腘窝）。
预防压疮：
定时翻身（每2小时1次），按摩受压部位（如骶尾部、足跟）。
使用气垫床或减压床垫，减少局部压力。
避免穿过紧的衣物或袜子，防止皮肤摩擦。
观察皮肤状况：
每日检查水肿
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