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腰椎术后舒适护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月27日10:00

地点：骨科病房3床

主持人：张护士长

参加人员：李责任护士、王护士、刘护士、实习护士小赵

患者信息：

姓名：陈XX

性别：男

年龄：58岁

床号：3床

住院号：2025012345

诊断：腰椎间盘突出症（L4/5），腰椎后路减压植骨融合内固定术后第3天

手术时间：2025年12月24日

二、患者病情汇报（责任护士李护士）

（一）术前情况

患者因“反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1周”入院。入院时VAS疼痛评分8分，左下肢麻木、肌力Ⅳ级，直腿抬高试验阳性。腰椎MRI示L4/5椎间盘突出，压迫左侧神经根。完善术前检查后，于12月24日在全麻下行腰椎后路减压植骨融合内固定术。

（二）术后情况

生命体征：术后第3天，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

伤口情况：腰部切口敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿。引流管已拔除（术后24小时引流量＜50ml）。

疼痛管理：患者主诉腰部切口疼痛，VAS评分3分，左下肢放射痛消失，麻木感较术前减轻。目前遵医嘱予口服塞来昔布胶囊（200mg，bid）。

体位与活动：术后平卧6小时后改为轴线翻身，每2小时一次。术后第2天开始佩戴腰围坐起，床边站立5分钟，无头晕、恶心等不适。今日计划协助患者床边行走。

饮食与排泄：术后禁食6小时后改为流质饮食，逐渐过渡到半流质、普食。目前食欲尚可，已排便1次（术后第2天），排尿正常。

心理状态：患者对术后恢复情况较满意，但担心下床活动后病情复发，存在轻度焦虑。

（三）辅助检查

术后血常规：白细胞计数7.5×10?/L，血红蛋白110g/L，血小板200×10?/L。肝肾功能、电解质正常。

三、护理评估（现场查体）

（一）一般情况

患者神志清楚，精神状态良好，对答切题。

（二）专科查体

腰部：切口敷料清洁，局部无压痛。腰椎活动受限（因术后疼痛及固定）。

下肢：左下肢直腿抬高试验阴性，肌力恢复至Ⅴ级，感觉麻木区域较术前缩小。双下肢末梢循环良好，足背动脉搏动正常。

（三）舒适状况评估

疼痛：VAS评分3分，疼痛部位为腰部切口，性质为钝痛，可忍受。

睡眠：夜间睡眠6-7小时，未受疼痛明显影响。

体位舒适度：患者表示平卧时腰部有支撑感，翻身时偶有牵拉痛，但可通过调整体位缓解。

心理舒适：患者对康复训练存在顾虑，担心活动不当导致内固定松动。

四、护理问题与护理措施

（一）现存护理问题

疼痛：与手术切口、组织损伤有关。

焦虑：与担心术后恢复及活动有关。

知识缺乏：缺乏术后康复训练及自我护理知识。

（二）护理措施

1.疼痛管理

药物干预：遵医嘱按时给予口服止痛药，观察药物疗效及不良反应（如胃肠道不适）。

非药物干预：

指导患者采用深呼吸、听音乐等放松技巧，转移注意力。

保持舒适体位，避免腰部扭曲。翻身时动作轻柔，避免牵拉伤口。

局部冷敷（术后48小时内）或热敷（术后48小时后），缓解肌肉紧张。

2.心理护理

沟通与支持：耐心倾听患者诉求，解释术后恢复过程，强调早期活动的重要性及安全性。

成功案例分享：介绍同病房或既往类似患者的康复经验，增强患者信心。

家属参与：鼓励家属给予情感支持，共同参与康复计划。

3.康复指导

体位指导：

轴线翻身：翻身时保持头、颈、躯干在同一水平线，避免腰部扭转。

坐起与下床：佩戴腰围，先侧卧，用手臂支撑身体坐起，双腿下垂床边，适应后再站立。

活动指导：

术后第3天：协助患者床边行走，时间5-10分钟，每日2次。行走时保持腰部直立，避免弯腰、扭转。

术后1周：逐渐增加行走时间及距离，可在病房内缓慢步行。

术后2周：佩戴腰围出院，避免久坐、久站，避免提重物（＜5kg）。

腰背肌功能锻炼：

术后1周：开始进行“五点支撑法”（仰卧位，以头、双肘、双足为支撑点，抬起臀部），每次10-15个，每日2-3次。

术后2周：过渡到“三点支撑法”（仰卧位，以头、双足为支撑点），逐渐增加难度。

4.饮食与排泄护理

饮食指导：鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化食物，如瘦肉、鸡蛋、新鲜蔬菜水果，促进伤口愈合。多饮水，每日1500-2000ml，预防便秘。

排泄护理：保持大便通畅，必要时予乳果糖口服液（15ml，qd）。避免用力排便，防止腹压增高影响伤口愈合。

5.并发症预防

压疮预防：每2小时轴线翻身，按摩骨隆突处，保持皮肤清洁干燥。

深静脉血栓预防：指导患者进行踝泵运动（踝关节背伸、跖屈），每日3-4次，每次10分钟。观察双下肢有无肿胀、疼痛。

肺部感染预防：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，每日2-3次，必要时予雾化吸入。

五、讨论与总结（张护士长）

（一）讨论

疼痛管理的优化：患者目前VAS评分3分，疼痛控制尚可。需继续观察