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症瘕术后护理查房

一、查房目的

评估患者症瘕术后病情恢复情况，重点关注腹部切口愈合、腹腔引流、疼痛控制及并发症预防效果。

梳理术后护理难点（如腹胀、尿潴留、深静脉血栓风险），优化护理措施，提升专科护理质量。

强化责任护士对妇科肿瘤术后护理要点的掌握，规范健康教育内容与康复指导流程。

二、病例汇报

患者基本信息：

姓名：李XX，性别：女，年龄：48岁，床号：妇科3床，住院号：2025061234，入院时间：2025年12月20日，手术时间：2025年12月22日。

主诉：体检发现盆腔包块1月余，伴经期延长、经量增多1周。

现病史：患者1月前体检行妇科超声提示“子宫右侧壁肌层内见一大小约6.5cm×5.8cm×5.2cm低回声结节，边界清，形态规则，考虑子宫肌瘤（肌壁间）”；近1周出现经期延长至10天，经量较前增多约1/3，伴轻微下腹坠胀。无发热、腹痛、异常阴道流血，遂入院治疗。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认手术及输血史，否认药物过敏史。

术前检查：

妇科超声：子宫大小约8.2cm×7.5cm×6.8cm，右侧壁肌壁间肌瘤，大小6.5cm×5.8cm×5.2cm，双侧附件未见明显异常。

血常规：Hb102g/L（轻度贫血），余未见异常；凝血功能、肝肾功能、肿瘤标志物（CA125、CA199、CEA）均在正常范围。

心电图、胸部X线片未见明显异常。

手术方式：全麻下行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，术中见子宫右侧壁肌层内肌瘤约7cm×6cm，完整剔除后缝合肌层，腹腔冲洗干净，放置盆腔引流管1根（接负压引流袋）。手术历时约90分钟，术中出血约150ml，未输血。

术后诊断：子宫肌壁间肌瘤（右侧壁）。

术后治疗：

静脉补液：5%葡萄糖注射液+维生素C、0.9%氯化钠注射液+头孢呋辛（预防感染，术后48小时停用）。

止血：氨甲环酸静脉滴注（术后24小时停用）。

对症：术后6小时予布洛芬缓释胶囊口服镇痛，开塞露塞肛促进排气。

三、护理评估

（一）生命体征评估

术后第7天（2025年12月29日）查房时：

T：36.8℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：115/75mmHg，SpO?：99%（未吸氧）。

意识清晰，精神状态良好，应答切题。

（二）症状与体征评估

腹部切口：腹腔镜切口共3处（脐部1cm，左下腹1cm，右下腹0.5cm），切口敷料干燥，无渗血、渗液，局部无红肿、硬结，压痛（-）。

腹腔引流：术后第3天拔除盆腔引流管（引流液总量约120ml，色淡红转清亮），拔除后无腹痛、腹胀。

疼痛评估：采用NRS疼痛评分法，患者主诉“下腹轻微坠胀感，不影响睡眠”，评分为2分（轻度疼痛），未再使用镇痛药物。

胃肠道功能：术后第1天排气，第2天排便，现饮食为普食，食欲良好，无恶心、呕吐、腹胀，肠鸣音4次/分（正常）。

泌尿系统功能：术后第1天自行排尿，尿量约1500ml/日，尿色清亮，无尿频、尿急、尿痛。

皮肤与活动：皮肤完整，无压疮；术后第2天可床边活动，第3天可室内行走，现可自主洗漱、进食，活动耐力良好。

阴道出血：术后阴道有少量淡红色分泌物，量约5-10ml/日，无异味，符合术后正常表现。

（三）辅助检查复查

血常规（术后第5天）：Hb98g/L（较术前略下降，考虑手术失血），余正常。

妇科超声（术后第6天）：子宫大小约7.0cm×6.5cm×5.8cm，肌层回声均匀，未见明显残留肌瘤，盆腔未见积液。

四、护理问题与措施

（一）主要护理问题及对应措施

护理问题

护理措施

效果评价

1.疼痛：与手术创伤、腹腔残留气体刺激有关

-术后6小时予半卧位，减轻腹部张力；

-指导患者深呼吸、分散注意力（如听音乐）缓解疼痛；

-必要时遵医嘱予布洛芬缓释胶囊口服（术后仅使用1次）；

-观察疼痛部位、性质、评分变化，及时调整措施。

术后第3天疼痛评分降至2分，患者可耐受，无需镇痛药物。

2.有感染的风险：与手术切口、腹腔操作有关

-保持切口敷料清洁干燥，每日观察切口有无红肿、渗液；

-严格无菌操作，更换引流袋时戴手套，避免逆行感染；

-遵医嘱使用抗生素（头孢呋辛）48小时；

-鼓励患者多饮水，保持外阴清洁，每日用0.05%聚维酮碘溶液擦洗外阴2次。

术后无发热，切口愈合良好，引流液清亮无异味，未发生感染。

3.腹胀：与麻醉抑制胃肠蠕动、术后活动减少有关

-术后6小时指导患者床上翻身，每2小时1次；

-术后第1天协助床边活动，逐渐增加活动量；

-术后6小时予开塞露塞肛刺激排便排气；

-饮食指导：排气前予流质饮食（米汤、藕粉），排气后过渡至半流质（粥、烂面条），排便后予普食，避免牛奶、豆浆等易产气食物。

术后第1天排气，第2天排便，现无腹胀，肠鸣音正常。

4.活动无耐力：与手术失血、贫血有关

-评估患者活动耐力，制定