主动脉瓣反流术后护理个案.docVIP

主动脉瓣反流术后患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者男性，65岁，因“活动后胸闷、气促2年，加重1个月”入院。既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130/80mmHg左右。入院后经心脏超声检查提示：主动脉瓣重度反流，左心室舒张末期内径65mm，射血分数（EF）45%。完善相关检查后，于入院第5天在全麻体外循环下行主动脉瓣置换术（机械瓣），手术过程顺利，术后转入心脏外科重症监护室（CSICU）。

二、术后护理评估

（一）生命体征评估

术后返回CSICU时，患者处于全麻未清醒状态，气管插管接呼吸机辅助通气（模式：SIMV，潮气量450ml，呼吸频率12次/分，FiO?50%）。心率110次/分，血压95/60mmHg（多巴胺5μg/kg/min维持），血氧饱和度98%，体温36.2℃。双侧桡动脉搏动对称，足背动脉搏动弱。

（二）管道评估

有创管道：右侧颈内静脉置管（用于输液、监测中心静脉压）、左侧桡动脉置管（监测有创血压）、尿管（引流尿液）、纵隔及心包引流管各1根（引流术区渗液）。

其他管道：气管插管、胃管（暂未开放）。

（三）实验室指标评估

术后即刻血气分析：pH7.32，PaO?120mmHg，PaCO?45mmHg，BE-3mmol/L，乳酸2.5mmol/L。血常规：Hb105g/L，PLT120×10?/L。凝血功能：PT16s，INR1.3，APTT45s。

三、护理问题与护理措施

（一）循环功能维护

1.血压管理

目标：维持收缩压在90-110mmHg，避免血压过高增加主动脉瓣反流风险，或过低导致组织灌注不足。

措施：

持续监测有创血压，每15分钟记录1次，根据血压调整多巴胺剂量（逐渐减量至停用）。

术后6小时患者清醒后，改为无创血压监测，每30分钟测量1次，稳定后改为每2小时1次。

严格控制液体入量，避免快速补液导致血压骤升。术后第一个24小时液体入量控制在1500ml以内。

2.心功能监测

目标：维持心输出量稳定，预防心力衰竭。

措施：

监测中心静脉压（CVP），维持在8-12cmH?O，每小时记录1次。

观察患者有无呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状，听诊双肺呼吸音，警惕肺水肿。

遵医嘱使用米力农（0.375μg/kg/min）改善心肌收缩力，用药期间监测心率、血压变化。

3.心律失常预防

目标：维持窦性心律，心率控制在60-80次/分。

措施：

持续心电监护，观察心律变化，警惕房颤、室性早搏等心律失常。

术后24小时内患者出现房颤（心率130次/分），遵医嘱给予胺碘酮150mg静脉推注，随后以1mg/min维持，3小时后转为窦性心律。

保持患者镇静，避免情绪激动或疼痛刺激导致心率加快。

（二）呼吸功能支持

1.机械通气护理

目标：维持有效通气，预防肺部感染。

措施：

妥善固定气管插管，每班测量插管深度（距门齿22cm），防止脱出或移位。

每2小时吸痰1次，吸痰前给予纯氧2分钟，吸痰时间不超过15秒，严格无菌操作。

监测血气分析，根据结果调整呼吸机参数。术后6小时患者清醒，自主呼吸恢复，血气分析正常，遵医嘱拔除气管插管，改为面罩吸氧（5L/min）。

2.肺部感染预防

目标：保持呼吸道通畅，降低肺部感染发生率。

措施：

拔除气管插管后，指导患者深呼吸、有效咳嗽，每2小时协助翻身、拍背1次。

给予雾化吸入（生理盐水+布地奈德），每日2次，稀释痰液。

监测体温及血常规变化，术后第3天患者体温升至38.2℃，血常规提示白细胞12×10?/L，遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗，3天后体温恢复正常。

（三）管道护理

1.纵隔及心包引流管护理

目标：保持引流管通畅，观察引流液性质、量，预防心包填塞。

措施：

妥善固定引流管，避免扭曲、受压，引流袋低于切口水平。

每小时挤压引流管1次，记录引流液量及颜色。术后第一个24小时引流液量约800ml（淡红色），逐渐减少，术后第3天引流液量50ml，遵医嘱拔除引流管。

观察患者有无胸闷、气促、血压下降等心包填塞症状，若引流液突然减少或出现上述症状，及时报告医生。

2.血管通路护理

目标：保持血管通路通畅，预防感染。

措施：

右侧颈内静脉置管及左侧桡动脉置管每日更换敷料，严格无菌操作。

输液前用生理盐水冲管，输液后用肝素盐水封管（动脉置管）或生理盐水封管（静脉置管）。

术后第7天患者病情稳定，遵医嘱拔除颈内静脉置管及桡动脉置管。

（四）抗凝治疗护理

1.抗凝方案

患者置换机械瓣，需终身抗凝治疗。术后第2天开始口服华法林（初始剂量3mg/d），同时联合低分子肝素（4000IU，皮下注射，每日2次），待INR达到2.0-3.0后停用低分子肝素。

2.护理措施

目标：维持INR在2.0-3.0，预防出血或血栓形成。

措施：

每日监测IN