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重型颅脑外伤合并颅内血肿患者的个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

入院日期：2025年10月15日

主诉：车祸致头部外伤后意识障碍2小时

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，否认糖尿病、心脏病史，无手术及药物过敏史。

入院诊断：

重型闭合性颅脑损伤

右侧额颞顶部硬膜下血肿

脑挫裂伤

创伤性蛛网膜下腔出血

头皮血肿

入院时生命体征：

体温：36.8℃

脉搏：112次/分

呼吸：22次/分

血压：165/95mmHg

GCS评分：7分（E2V2M3）

影像学检查：

头颅CT示右侧额颞顶部硬膜下血肿，量约60ml，中线结构向左移位约1.5cm，右侧脑室受压变形，脑沟、脑回模糊。

二、病情评估

（一）神经系统评估

意识状态：患者呈浅昏迷状态，对疼痛刺激有睁眼反应，但不能遵嘱活动，言语无反应。

瞳孔变化：双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔直径约4mm，对光反射迟钝；左侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射灵敏。

肢体活动：右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力3级，右侧巴氏征阳性。

颅内压监测：入院后立即行颅内压（ICP）监测，初始ICP为28mmHg（正常范围0-15mmHg），提示颅内压显著增高。

（二）全身状况评估

呼吸功能：患者呼吸浅快，血氧饱和度（SpO?）波动在90%-93%（未吸氧状态），双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，考虑存在肺部感染风险。

循环功能：血压偏高，心率增快，可能与颅内压增高引起的Cushing反应有关。

营养状况：患者体重65kg，入院时血糖6.8mmol/L，白蛋白32g/L，提示轻度营养不良。

其他：患者存在尿潴留，予留置导尿，尿液外观正常；头皮血肿约5cm×6cm，局部皮肤完整，无破损。

（三）潜在并发症风险评估

脑疝：患者硬膜下血肿量大，中线移位明显，ICP显著增高，是脑疝的高危人群。

肺部感染：昏迷患者咳嗽反射减弱，气道分泌物排出困难，易发生坠积性肺炎。

应激性溃疡：颅脑损伤后交感神经兴奋，胃肠道黏膜缺血，可能导致应激性溃疡出血。

深静脉血栓（DVT）：长期卧床、肢体活动障碍，静脉血流缓慢，增加DVT发生风险。

压疮：患者昏迷，右侧肢体活动障碍，局部皮肤长期受压，易发生压疮。

三、护理问题

基于病情评估，确定以下主要护理问题：

急性意识障碍：与颅脑损伤导致的脑组织受压、脑水肿有关。

颅内压增高：与硬膜下血肿、脑挫裂伤引起的脑水肿有关。

有脑疝的危险：与颅内压急剧增高、中线结构移位有关。

气体交换受损：与意识障碍导致的呼吸功能减弱、肺部感染风险增加有关。

营养失调：低于机体需要量：与意识障碍不能进食、机体高代谢状态有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、肢体活动障碍有关。

有深静脉血栓形成的危险：与长期卧床、血液高凝状态有关。

排尿异常：与意识障碍导致的尿潴留有关。

四、护理措施

（一）颅内压增高及脑疝的预防与护理

体位管理：抬高床头30°，保持头颈部中立位，避免颈部扭曲或过伸，以促进颅内静脉回流，降低颅内压。

保持呼吸道通畅：

及时清除口腔及气道分泌物，每2小时翻身、叩背1次，必要时行雾化吸入（生理盐水+氨溴索），稀释痰液。

患者入院后行气管插管，接呼吸机辅助呼吸，模式为SIMV（同步间歇指令通气），参数设置：潮气量6-8ml/kg，呼吸频率12-14次/分，FiO?（吸入氧浓度）40%，PEEP（呼气末正压）5cmH?O。定期监测动脉血气分析，根据结果调整呼吸机参数。

控制体温：患者伤后第2天出现发热，体温最高38.8℃，考虑中枢性高热可能。予冰帽头部降温，体温超过38.5℃时予物理降温（温水擦浴）或药物降温（布洛芬混悬液），将体温控制在36.5-37.5℃，以减少脑代谢和氧耗。

用药护理：

脱水剂：遵医嘱快速静脉滴注20%甘露醇250ml，每6小时1次，滴注时间控制在15-30分钟，注意观察尿量及电解质变化，防止脱水过度或电解质紊乱。

利尿剂：呋塞米20mg静脉推注，每日2次，与甘露醇交替使用，增强脱水效果。

止血药物：氨甲环酸1g静脉滴注，每日2次，预防出血加重。

抗生素：头孢曲松钠2g静脉滴注，每日1次，预防肺部感染。

病情观察：

持续心电监护，密切监测生命体征、意识、瞳孔变化，每15-30分钟记录1次。若出现意识障碍加深、瞳孔不等大、对光反射消失、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则等脑疝先兆症状，立即报告医生并做好术前准备。

动态监测颅内压，ICP超过20mmHg时及时报告医生，遵医嘱调整脱水剂用量。

避免颅内压增高的诱因：

保持患者安静，避免情绪激动或剧烈咳嗽、躁动，必要时遵医嘱予镇静剂（丙泊酚）或肌松剂（维库溴铵），但需注意镇静深度，避免影响病情观察。

保持大便通畅，必要时予开塞露或乳果糖口服液，避免用力排便导致颅内压骤升。

（二）意识障碍的护理

安全防护：加床栏