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上消化道出血术后护理查房

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

住院号：2025121008

诊断：上消化道出血（食管胃底静脉曲张破裂）、肝硬化失代偿期

手术日期：2025年12月15日

手术方式：经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）+胃底曲张静脉组织胶注射术

二、病史汇报（责任护士）

患者因“反复黑便伴呕血3天”入院。入院时神志清楚，精神萎靡，面色苍白，血压85/55mmHg，心率112次/分，血红蛋白62g/L。急诊胃镜提示食管胃底静脉曲张破裂出血，予三腔二囊管压迫止血、输血补液等治疗后，于12月15日在全麻下行TIPS术+胃底曲张静脉组织胶注射术。术后转入ICU监护，目前为术后第5天，生命体征平稳，已转回普通病房。

三、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：110/70mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

（二）症状与体征

意识状态：神志清楚，对答切题，定向力正常。

腹部情况：腹软，无压痛、反跳痛，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。

伤口情况：右侧颈内静脉穿刺点敷料干燥，无渗血、渗液；腹部无手术切口。

引流情况：留置导尿管通畅，尿液淡黄色，24小时尿量约1800ml；无胃肠减压管及腹腔引流管。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无新鲜出血点及瘀斑，双下肢无水肿。

（三）实验室检查（术后第4天结果）

项目

结果

参考值

血红蛋白（Hb）

92g/L

120-160g/L

血小板（PLT）

85×10?/L

100-300×10?/L

凝血酶原时间（PT）

14.2秒

11-13秒

国际标准化比值（INR）

1.25

0.8-1.2

血氨

58μmol/L

18-72μmol/L

白蛋白（ALB）

28g/L

35-50g/L

总胆红素（TBIL）

22μmol/L

3.4-20.5μmol/L

（四）心理社会评估

患者对疾病预后存在担忧，担心再次出血及手术效果，情绪略显焦虑。家属对术后护理知识了解不足，存在照护压力。

四、护理问题与护理措施

（一）潜在并发症：出血

相关因素：

食管胃底曲张静脉尚未完全稳定，存在再出血风险。

肝功能减退导致凝血功能障碍。

术后抗凝药物使用可能增加出血风险。

护理措施：

病情监测：

密切观察生命体征变化，尤其是血压和心率，每2小时测量1次并记录。

观察呕吐物、粪便颜色、性质及量，若出现呕血、黑便或便血，立即报告医生。

观察皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，穿刺部位有无渗血。

饮食护理：

术后禁食24小时，之后逐渐过渡到流质饮食（如米汤、藕粉），避免过热、过冷、粗糙及刺激性食物。

指导患者细嚼慢咽，少食多餐，避免暴饮暴食。

用药护理：

遵医嘱使用生长抑素、质子泵抑制剂等药物，维持静脉通路通畅，确保药物按时按量输注。

若使用抗凝药物（如低分子肝素），严格掌握剂量和给药时间，观察有无出血倾向。

活动指导：

术后卧床休息，避免剧烈活动及突然改变体位，防止腹压骤增。

指导患者在床上进行轻微活动，如翻身、四肢屈伸，促进血液循环。

（二）营养失调：低于机体需要量

相关因素：

肝功能减退导致消化吸收功能下降。

术后禁食及饮食限制影响营养摄入。

白蛋白合成减少。

护理措施：

营养支持：

遵医嘱静脉输注白蛋白、复方氨基酸等，改善低蛋白血症。

饮食过渡后，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如蛋羹、鱼肉粥、新鲜果蔬汁等。

饮食指导：

向患者及家属讲解营养支持的重要性，制定个性化饮食计划。

避免食用高脂肪、高胆固醇食物，限制钠的摄入（每日食盐量＜2g）。

监测指标：

定期监测血常规、肝功能、白蛋白等指标，评估营养改善情况。

观察患者体重变化，每周测量1次体重。

（三）有感染的危险

相关因素：

机体抵抗力下降，肝功能减退导致免疫功能降低。

侵入性操作（如颈内静脉穿刺、导尿）增加感染风险。

护理措施：

环境管理：

保持病房整洁，空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。

限制探视人员，避免交叉感染。

基础护理：

加强口腔护理，每日2次，预防口腔感染。

保持皮肤清洁干燥，定期翻身，预防压疮。

妥善固定导尿管，每日更换尿袋，每周更换导尿管，观察尿液性状。

伤口护理：

观察颈内静脉穿刺点有无红肿、渗液，每日更换敷料1次，严格无菌操作。

用药护理：

遵医嘱使用抗生素预防感染，观察药物疗效及不良反应。

（四）焦虑

相关因素：

对疾病预后的担忧。

对术后护理知识缺乏了解。

护理措施：

心理支持：

主动与患者沟通，倾听其诉求，给予心理安慰和鼓励。

向患者及家属讲解疾病相关知识、手术效果及术后注意事项，缓解焦虑情绪。

信息支持：

发放健康宣教手册，利用图片、视频等方式进行健康教育。

鼓励家属参与护理过程，给予患者情感支持。

放松训练：

指导患者进行深呼吸、渐