手术后深静脉血栓的护理个案.docVIP

手术后深静脉血栓的护理个案

一、病例资料

患者基本信息

患者女性，65岁，身高158cm，体重72kg，BMI28.8（肥胖），因“反复右膝关节疼痛10年，加重伴活动受限1月”于2025年10月12日入院。既往有高血压病史8年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-145/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病史，无吸烟、饮酒史，无血栓性疾病家族史。

手术与术后情况

入院诊断为“右膝关节骨关节炎”，完善术前检查（血常规、凝血功能、D-二聚体等均正常）后，于10月15日在椎管内麻醉下行右膝关节置换术，手术时长120分钟，术中出血约200ml，未输血。术后返回病房时，患者神志清，生命体征平稳，右膝敷料干燥，足背动脉搏动可触及，足趾活动正常。医嘱予头孢呋辛钠抗感染、低分子肝素钙（4000IUihqd）抗凝、帕瑞昔布钠止痛及补液治疗。

深静脉血栓（DVT）发生经过

术后第3天（10月18日）晨，责任护士查房时发现患者右下肢肿胀、疼痛：右小腿周径（踝上10cm处）较左小腿增粗3cm，局部皮肤温度稍高，腓肠肌压痛阳性（Homans征+），足背动脉搏动减弱。立即报告医生，急查下肢血管超声提示“右下肢腘静脉、胫后静脉血栓形成”，D-二聚体升高至5.2mg/L（正常0.5mg/L）。修正诊断为“右膝关节置换术后并发右下肢深静脉血栓形成”。

二、护理评估

（一）生理评估

血栓相关症状：右下肢肿胀（周径差3cm）、疼痛（VAS评分4分）、皮肤温度升高（37.8℃），Homans征阳性，提示血栓累及腘静脉及胫后静脉；未出现胸痛、呼吸困难、咯血等肺栓塞（PE）表现。

基础疾病与手术影响：肥胖（BMI≥28）、高血压病史、膝关节置换术（骨科大手术为DVT高危因素）、术后卧床时间较长（日均下床活动1小时），均为血栓形成的危险因素。

实验室指标：D-二聚体显著升高，凝血功能示APTT35s（正常范围），提示血栓处于活动期。

（二）心理与社会评估

患者因术后突发血栓，担心“腿会不会废了”“能不能正常走路”，出现焦虑情绪（SAS评分58分，中度焦虑）；家属对DVT认知不足，认为“手术成功就没事了”，对后续护理配合度较低。

（三）风险评估

采用Caprini血栓风险评估量表评分：年龄65岁（2分）、肥胖（1分）、骨科大手术（5分）、卧床3天（1分），总分为9分，属于极高危人群。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

体液淤积：与静脉回流受阻（血栓阻塞血管）有关。

疼痛：与血栓刺激血管壁、局部组织肿胀有关。

焦虑：与担心疾病预后、治疗效果未知有关。

知识缺乏：与对DVT的病因、预防及护理措施不了解有关。

潜在并发症：肺栓塞（PE）、血栓后综合征（PTS）。

（二）护理目标

患者右下肢肿胀减轻，周径差≤1cm，疼痛缓解（VAS≤2分）。

患者焦虑情绪缓解（SAS评分50分），能主动配合护理。

患者及家属掌握DVT预防与自我护理知识。

未发生肺栓塞、血栓后综合征等并发症。

四、护理措施

（一）血栓急性期护理（术后3-7天）

1.体位与活动管理

绝对卧床休息：嘱患者卧床时抬高右下肢20°-30°（垫软枕于小腿下，避免压迫腘窝），促进静脉回流，减轻肿胀；禁止按摩、挤压右下肢，防止血栓脱落引发PE。

床上活动指导：指导患者进行踝泵运动（踝关节背伸、跖屈，每个动作保持5秒，10次/组，每小时1组）、股四头肌等长收缩（大腿肌肉绷紧-放松，每次10秒，20次/组，每日3组），预防肌肉萎缩及血栓加重。

2.肿胀与疼痛护理

肿胀观察：每日早晚测量双下肢周径（踝上10cm、膝下10cm）并记录，观察皮肤颜色、温度及足背动脉搏动；使用记号笔标记肿胀范围，动态评估消退情况。

疼痛干预：遵医嘱予布洛芬缓释胶囊（0.3gpobid）止痛，配合冷敷（右小腿肿胀处，每次15分钟，每日3次）减轻局部炎症反应；指导患者听轻音乐、深呼吸放松，转移注意力缓解疼痛。

3.抗凝治疗护理

用药精准性：低分子肝素钙改为6000IUihq12h（根据体重调整剂量），严格遵循“三查七对”，选择脐周皮下注射（避开硬结、瘢痕），注射后按压针眼5分钟（力度适中，避免揉搓），防止皮下出血。

出血观察：每日观察皮肤黏膜有无瘀斑、牙龈有无出血，监测血常规（血红蛋白、血小板）及凝血功能（APTT、INR），若出现黑便、血尿等及时报告医生。

4.肺栓塞（PE）预防与监测

重点观察：密切监测生命体征，尤其是呼吸（频率、节律）、血氧饱和度（SpO2）及意识状态；若患者突然出现胸痛、呼吸困难、咯血、SpO290%，立即采取：①平卧、高流量吸氧（6-8L/min）；②通知医生并做好抢救准备（备呼吸机、溶栓药物）；③避免剧烈搬动。

应急准备：床边备“肺栓塞抢救包”（包括吸氧装置、吸引器、急