开喉咙术后放弃治疗护理个案.docVIP

喉癌术后患者放弃治疗期间的个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：男性，68岁，退休教师，初中文化水平。

主诉：因“喉癌术后3个月，颈部切口渗液伴疼痛1周”入院。

现病史：患者3个月前因声门型喉癌（T2N0M0）在全麻下行垂直部分喉切除术+左侧颈部淋巴结清扫术，术后病理提示中分化鳞状细胞癌，切缘阴性。术后规律放疗1疗程（共25次），期间出现轻度口腔黏膜炎，经对症处理后缓解。1周前患者自觉颈部切口处疼痛加剧，伴淡黄色渗液，自行涂抹碘伏无效后入院。入院时患者精神萎靡，声音嘶哑，进食半流质饮食时呛咳明显，体重较术前下降5kg。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病史；无药物过敏史。

心理社会评估：患者独居，子女定居国外，主要由社区志愿者协助照顾。因术后声音嘶哑、进食困难，患者逐渐出现自我认同危机，认为“自己成了家人的负担”，拒绝继续放疗及后续治疗，甚至不愿配合基础护理。

二、护理评估

（一）生理评估

症状与体征：

颈部切口：左侧颈部可见长约8cm手术瘢痕，中段有2cm×1.5cm的红肿区域，表面有淡黄色渗液，触痛明显，体温37.8℃（低热）。

呼吸道：呼吸频率22次/分，偶有咳嗽，痰液黏稠不易咳出，血氧饱和度94%（鼻导管吸氧2L/min）。

营养状况：身高172cm，体重52kg，BMI17.4（重度营养不良）；血清白蛋白28g/L（正常35-55g/L），血红蛋白92g/L（正常120-160g/L）。

功能评估：

吞咽功能：洼田饮水试验Ⅳ级（饮水时频繁呛咳，无法全部咽下），需依赖鼻饲饮食。

语言功能：因喉部分切除，发声依赖气管套管，声音微弱且清晰度差，沟通需借助写字板。

（二）心理评估

采用**焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）**评估：

SAS评分：65分（中度焦虑）；

SDS评分：72分（重度抑郁）；

核心心理问题：疾病认知偏差（认为“喉癌术后就是绝症，治疗没用”）、社会支持缺失感（子女不在身边，觉得被抛弃）、自我价值感丧失（无法正常说话、进食，认为“活着没意义”）。

（三）社会评估

经济状况：退休工资每月4000元，医疗费用可通过医保报销，但后续护理费用需自行承担。

支持系统：社区志愿者每周上门2次协助购物、清洁，但缺乏专业护理支持；患者与子女每周视频通话1次，但沟通时因声音问题常出现误解，导致情绪进一步低落。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

切口感染：与术后切口护理不当、机体抵抗力下降有关。

营养失调：低于机体需要量：与吞咽困难、食欲减退、肿瘤消耗有关。

焦虑与抑郁：与疾病预后不确定、社会支持不足、自我认同危机有关。

知识缺乏：与对喉癌术后康复知识不了解、对“放弃治疗”的后果认知不足有关。

（二）护理目标

短期目标（1周内）：

切口渗液减少，红肿消退，体温恢复正常；

患者能配合鼻饲饮食，血清白蛋白升至30g/L以上；

焦虑、抑郁情绪有所缓解，SAS评分降至50分以下，SDS评分降至60分以下。

长期目标（1个月内）：

切口愈合良好，无并发症；

患者能掌握简单的吞咽训练方法，尝试经口进食流质饮食；

患者重新建立自我价值感，主动参与基础护理，愿意与外界沟通。

四、护理措施

（一）切口感染的护理

切口局部护理：

每日用0.9%生理盐水清洁切口，去除渗液及坏死组织，再用碘伏消毒2次；渗液较多时用无菌纱布湿敷，保持切口干燥。

遵医嘱静脉滴注头孢曲松钠2g/日，连续3天，观察体温变化及切口愈合情况。

体位护理：指导患者取半坐卧位，减少颈部切口张力，促进淋巴回流，减轻肿胀。

病情观察：每日监测体温4次，观察切口渗液的颜色、量、性质，如出现脓性渗液或体温升至38.5℃以上，及时报告医生。

（二）营养支持护理

鼻饲饮食护理：

选择**肠内营养乳剂（瑞素）**作为主要营养来源，每日给予1500-2000ml，分5-6次输注，每次输注前加热至38-40℃，避免胃肠道刺激。

输注时抬高床头30-45°，输注后保持该体位30分钟，防止误吸；每日更换鼻饲管固定胶布，每周更换鼻饲管1次。

营养状况监测：每周监测体重、血清白蛋白、血红蛋白1次，根据结果调整营养方案。如血清白蛋白持续偏低，遵医嘱静脉输注白蛋白10g/日，连续3天。

食欲刺激：根据患者口味，在鼻饲液中适当添加果汁、菜汁（如苹果汁、胡萝卜汁），改善口感；播放患者喜欢的音乐或戏曲，营造轻松的进食氛围。

（三）心理护理

建立信任关系：

护理人员每日与患者沟通30分钟以上，使用写字板、手势等方式耐心倾听其诉求，避免打断或否定患者的感受（如“我知道您现在很难受，声音说不出来没关系，我们慢慢写”）。

每周安排1次与子女的视频通话，提前协助患者准备好写字板，鼓励子女多表达关心（如“孩子说下周会寄您