颈部损伤护理个案.docVIP

颈椎骨折合并脊髓损伤患者个案护理

一、患者基本信息

患者男性，45岁，因“高处坠落致颈部疼痛伴四肢活动障碍2小时”于2025年10月15日急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术及药物过敏史。入院时神志清楚，生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。

二、病史摘要

患者于入院当日上午在工地施工时不慎从3米高处坠落，颈部先着地，当即感颈部剧烈疼痛，无法活动，伴四肢麻木、无力，不能站立及行走。现场工友立即拨打急救电话，由120急救车转运至我院。急诊行颈椎X线及CT检查提示：C5椎体爆裂性骨折，C5-C6椎间盘突出，相应节段脊髓受压。急诊以“颈椎骨折合并脊髓损伤”收入骨科病房。

三、护理评估

（一）身体评估

神经系统评估：

感觉功能：双侧乳头平面（T4）以下感觉减退，双上肢肘以下感觉麻木，双手握力减弱，双下肢肌力0级，病理征未引出。

运动功能：四肢肌力：左上肢3级，右上肢2级，双下肢0级。

反射：肱二头肌、肱三头肌反射减弱，膝腱、跟腱反射消失。

括约肌功能：尿潴留，已留置导尿管。

疼痛评估：颈部疼痛VAS评分8分，疼痛性质为锐痛，活动时加剧。

呼吸功能评估：呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，SpO?98%（未吸氧状态）。

皮肤评估：全身皮肤完整，无压疮。

心理社会评估：患者因突发严重创伤，担心预后及生活自理能力，表现出焦虑、恐惧情绪，对治疗及护理配合度一般。

（二）辅助检查

颈椎X线：C5椎体压缩性骨折，椎体高度丢失约1/2，椎间隙变窄。

颈椎CT：C5椎体爆裂性骨折，骨折块向后突入椎管，椎管狭窄约50%。

颈椎MRI：C5-C6椎间盘突出，相应节段脊髓受压、水肿。

实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能等基本正常。

四、护理问题

基于上述评估，确定以下主要护理问题：

疼痛：与颈椎骨折、脊髓损伤及手术创伤有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、活动受限有关。

躯体活动障碍：与颈椎骨折、脊髓损伤导致四肢肌力下降有关。

焦虑/恐惧：与担心疾病预后、生活自理能力丧失有关。

排尿形态改变（尿潴留）：与脊髓损伤导致神经源性膀胱有关。

知识缺乏：缺乏疾病康复、功能锻炼及自我护理的相关知识。

潜在并发症：肺部感染、深静脉血栓形成、压疮、泌尿系感染等。

五、护理措施

（一）术前护理

体位护理与制动：

绝对卧床休息，颈部予颈托固定，保持颈椎中立位，避免颈部过伸、过屈或旋转。

翻身时采用轴线翻身法，至少3人协作，保持头、颈、肩、躯干一致，避免扭曲。

床尾抬高15-30°，以减轻脊髓水肿。

疼痛管理：

遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如塞来昔布）及阿片类镇痛药（如盐酸曲马多）缓解疼痛。

指导患者放松技巧，如深呼吸、听音乐等，转移注意力。

保持环境安静舒适，减少外界刺激。

呼吸道管理：

指导并协助患者进行有效咳嗽、咳痰，每2小时翻身拍背1次。

鼓励患者多饮水，保持呼吸道湿润。

密切观察呼吸频率、节律及SpO?变化，必要时给予雾化吸入。

排尿护理：

妥善固定导尿管，保持引流通畅，观察尿液颜色、性状及量。

每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次，预防泌尿系感染。

鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-2500ml，以稀释尿液，减少感染机会。

心理护理：

关心、安慰患者，鼓励其表达内心感受。

向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗方案及成功案例，增强其信心。

鼓励家属给予情感支持。

术前准备：

完善各项术前检查，如心电图、胸片等。

术前禁食8小时，禁饮4小时。

术前晚及术晨清洁灌肠。

术晨备皮（颈部及上胸部皮肤），更换清洁病员服。

术前30分钟遵医嘱给予抗生素预防感染。

（二）术后护理

患者于入院后第3天行“颈椎前路减压植骨融合内固定术”。术后护理重点如下：

病情观察：

生命体征监测：术后持续心电监护，密切观察体温、脉搏、呼吸、血压及SpO?变化，每30分钟记录1次，平稳后改为每2小时1次。

伤口观察：观察颈部伤口敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。

引流管护理：妥善固定伤口引流管，保持引流通畅，观察引流液的颜色、性状及量，一般术后24-48小时拔除。

脊髓神经功能观察：术后每小时观察并记录四肢感觉、运动及反射情况，与术前对比，评估脊髓功能恢复情况。若出现四肢感觉、运动障碍加重，应立即报告医生。

吞咽功能观察：术后因手术牵拉或水肿可能影响吞咽功能，观察患者有无吞咽困难、饮水呛咳等情况，指导患者进食流质或半流质饮食，避免呛咳。

体位护理：

术后返回病房，搬运时仍需严格执行轴线翻身，避免颈部扭曲。

去枕平卧6小时，以压迫止血。

6小时后可垫薄枕，保持颈椎中立位。

术后第1天可在颈托保护下适当抬高床头15-30°，逐步适应。

疼痛管理：

术后疼痛仍较明显，遵医嘱继续使用镇痛药物。

评估疼痛程度，及时