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眶骨骨折术后护理查房

一、病例汇报

患者信息：男性，32岁，因“车祸致右侧眶周肿胀、视物重影1天”入院。

诊断：右侧眶底骨折（伴下直肌嵌顿）、右侧眶周软组织挫伤。

手术情况：入院后第3天在全麻下行“右侧眶底骨折切开复位+钛网植入术”，术中见眶底骨质缺损约1.5cm×2.0cm，下直肌部分嵌顿，予复位后植入钛网修补眶底。手术时长约90分钟，术中出血约50ml，术后安返病房。

术后时间：术后第2天。

二、护理评估

（一）生命体征

T：36.8℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，SpO?：99%（未吸氧）。

意识清醒，GCS评分15分，对答切题。

（二）专科症状与体征

眼部情况

右侧眼睑肿胀（+）、皮下淤血（+），上睑下垂（轻度），右侧眼球活动受限（下转、内转明显受限），左眼活动正常。

视力：右眼0.4（术前0.3），左眼1.0；复视：向右侧及下方注视时重影明显，正视时减轻。

眼压：右眼16mmHg，左眼15mmHg（正常范围10-21mmHg）。

结膜：右侧球结膜轻度充血，无明显水肿；角膜透明，前房深浅正常，瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏。

伤口与引流

手术切口：右侧下睑缘下2mm处横行切口，长约3cm，敷料干燥，无渗血渗液；切口周围皮肤轻度肿胀，无发红、压痛。

引流：术后未放置引流管（术中出血少，眶内无明显积血）。

全身情况

饮食：术后6小时进食流质，今日改为半流质（粥、烂面条），食欲尚可，24小时进食约500ml。

睡眠：因眼部不适及担心预后，夜间睡眠浅，需遵医嘱予地西泮5mg口服辅助睡眠。

活动：卧床休息为主，可缓慢坐起，右侧卧位时自觉眼部牵拉感明显，故多取平卧位或左侧卧位。

心理状态：焦虑（担心视力恢复、面部外观及术后并发症），反复询问“眼睛会不会一直重影”“伤口会不会留疤”。

（三）辅助检查

术后复查眼眶CT：右侧眶底钛网位置良好，眶内结构无明显移位，下直肌无嵌顿。

血常规：WBC7.8×10?/L，Hb130g/L（无感染及贫血迹象）。

三、护理问题

根据护理评估，结合术后恢复特点，确定以下首要护理问题及次要问题：

护理问题

相关因素

优先级

1.疼痛（眼部及切口）

手术创伤、眶内组织水肿、眼球活动牵拉

高

2.有感染的风险

手术切口暴露、眶内植入物（钛网）、术后抵抗力下降

高

3.焦虑

担心视力恢复、面部外观、术后并发症及治疗费用

中

4.知识缺乏

缺乏术后眼部保护、用药及康复锻炼的相关知识

中

5.有皮肤完整性受损的风险

眼睑肿胀导致局部皮肤受压、切口愈合不良

低

四、护理措施

针对上述护理问题，制定个体化护理措施，重点关注疼痛管理、感染预防及视力康复。

（一）疼痛管理（针对“疼痛”）

评估疼痛程度：每4小时使用NRS疼痛评分法评估（0-10分），目前患者评分3-4分（轻度疼痛，可忍受）。

药物干预：遵医嘱予口服布洛芬缓释胶囊0.3g（q12h），若评分≥5分，加用双氯芬酸钠滴眼液（q6h）滴眼，减轻眼部炎症及疼痛。

非药物干预：

抬高床头30°-45°，减轻眶内静脉回流，缓解组织水肿；

指导患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏（可张口呼吸或用舌尖顶住上腭），防止眶内压力骤升；

转移注意力：播放轻音乐、与家属聊天，减少对疼痛的关注。

（二）感染预防（针对“有感染的风险”）

切口护理：

保持切口敷料清洁干燥，每日用聚维酮碘溶液消毒切口周围皮肤（范围≥5cm），更换无菌敷料1次；若敷料渗湿，立即更换。

指导患者避免用手触摸切口，洗脸时避开眼部，可用湿毛巾擦拭面部其他区域。

眼部用药：

遵医嘱予左氧氟沙星滴眼液（q4h）、妥布霉素地塞米松眼膏（睡前）滴眼/涂眼，滴药前严格洗手，动作轻柔，避免压迫眼球。

全身支持：鼓励患者进食高蛋白、高维生素饮食（如鸡蛋、牛奶、新鲜蔬果），增强机体抵抗力；保持大便通畅，避免用力排便导致眶内压力升高。

（三）心理护理（针对“焦虑”）

沟通与倾听：每日与患者沟通至少2次，耐心倾听其顾虑，用通俗易懂的语言解释病情（如“钛网相容性好，一般不会排斥”“复视多在术后1-3个月逐渐恢复”）。

信息支持：展示同类手术成功案例的图片或视频（经患者同意），邀请恢复期患者分享经验，增强其信心。

家庭支持：鼓励家属多陪伴，给予情感支持，共同参与护理计划制定。

（四）健康指导（针对“知识缺乏”）

眼部保护：

术后1个月内避免揉眼、碰撞眼部，防止钛网移位或切口裂开；

外出时佩戴防护眼镜，避免灰尘、异物进入眼内；

避免长时间看手机、电视，每日用眼不超过4小时，防止眼疲劳。

用药指导：

告知滴眼液的正确用法：头后仰，拉开下睑，将药液滴入下穹窿部（每次1滴），滴后闭眼3-5分钟，避免药液流出；

强调按疗程用药，不可自行停药（如激素类眼膏需逐渐减量，防止反跳）。

康复锻炼：

术后第3天