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脚踝骨骨折手术后护理查房

一、患者基本信息

姓名：XXX

性别：X

年龄：XX岁

住院号：XXX

诊断：右侧脚踝骨骨折（三踝骨折）术后

手术日期：2025年12月20日

查房日期：2025年12月27日

责任护士：XXX

查房护士：XXX

二、术后护理评估

（一）生命体征评估

体温：36.8℃（正常范围36.0-37.2℃）

脉搏：78次/分（正常范围60-100次/分）

呼吸：18次/分（正常范围12-20次/分）

血压：120/80mmHg（正常范围90-140/60-90mmHg）

血氧饱和度：98%（正常范围95%-100%）

（二）伤口及患肢评估

伤口情况：

右侧脚踝手术切口长约8cm，敷料干燥，无渗血、渗液。

切口周围皮肤轻度肿胀，无明显红、热、痛，皮温正常。

缝线在位，无松动、脱落。

患肢血液循环：

足背动脉搏动：右侧足背动脉搏动有力，与左侧对称。

皮肤颜色：右侧足部皮肤颜色红润，与左侧一致。

皮肤温度：右侧足部皮肤温度正常，无冰凉感。

毛细血管充盈时间：2秒（正常范围）。

患肢感觉及运动功能：

感觉：右侧足部及足趾感觉正常，无麻木、刺痛感。

运动：患者可主动活动足趾，踝关节因术后固定暂无法活动。

（三）疼痛评估

疼痛部位：右侧脚踝手术区域。

疼痛性质：胀痛，活动时加重。

疼痛评分：采用数字评分法（NRS），患者评分为3分（轻度疼痛）。

疼痛缓解措施：术后遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊（0.3g，q12h），疼痛可缓解至2分以下。

（四）心理状态评估

患者情绪稳定，对术后恢复有一定了解，但仍存在轻度焦虑，担心骨折愈合情况及术后功能恢复。

（五）饮食及睡眠评估

饮食：患者食欲尚可，每日进食主食约200g，蛋白质（鸡蛋、瘦肉）约50g，蔬菜水果约300g，饮水量约1500ml。

睡眠：夜间睡眠约6-7小时，偶因疼痛影响睡眠质量。

（六）实验室及影像学检查

血常规：白细胞计数6.5×10?/L（正常范围4-10×10?/L），中性粒细胞百分比60%（正常范围50%-70%），血红蛋白120g/L（正常范围110-150g/L）。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒（正常范围11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（正常范围25-35秒）。

X线片：2025年12月25日复查右侧踝关节X线片，显示骨折复位良好，内固定物位置正常。

三、护理问题

疼痛：与手术创伤、患肢肿胀有关。

有皮肤完整性受损的风险：与术后卧床、患肢制动有关。

焦虑：与担心骨折愈合及功能恢复有关。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及自我护理知识。

潜在并发症：深静脉血栓形成、伤口感染、关节僵硬。

四、护理措施

（一）疼痛护理

药物止痛：遵医嘱按时给予口服止痛药，观察药物疗效及不良反应（如胃肠道不适）。

非药物止痛：

抬高患肢：将患肢抬高至高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流，减轻肿胀。

冷敷：术后48小时内可给予冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，缓解疼痛及肿胀。

分散注意力：指导患者听音乐、看电视等，转移对疼痛的注意力。

（二）皮肤护理

定时翻身：每2小时协助患者翻身一次，避免局部皮肤长期受压。

保持皮肤清洁干燥：每日温水擦浴，保持床单平整、干燥。

按摩受压部位：每日按摩骶尾部、足跟等受压部位，促进血液循环。

（三）心理护理

沟通交流：每日与患者沟通，了解其心理状态，耐心解答疑问。

健康教育：向患者讲解骨折愈合过程及术后康复锻炼的重要性，增强其信心。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

（四）健康教育

饮食指导：

指导患者进食高蛋白、高钙、富含维生素的食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼虾、新鲜蔬菜水果等，促进骨折愈合。

避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。

康复锻炼指导：

早期（术后1-2周）：指导患者进行足趾主动屈伸运动，每日3-4次，每次10-15分钟，促进血液循环，预防肌肉萎缩。

中期（术后2-4周）：根据骨折愈合情况，逐渐进行踝关节被动屈伸运动，由护士或家属协助，避免过度活动。

后期（术后4周以后）：逐渐增加踝关节主动屈伸运动及负重训练，具体时间需根据复查X线片结果确定。

自我护理指导：

保持伤口敷料清洁干燥，避免沾水，如敷料渗湿及时告知护士。

观察患肢皮肤颜色、温度、感觉，如出现皮肤苍白、冰凉、麻木等异常情况，及时告知医生。

遵医嘱按时服药，不可自行增减药量或停药。

（五）并发症预防

深静脉血栓形成预防：

抬高患肢，促进静脉回流。

指导患者进行足趾屈伸运动，每日多次。

遵医嘱给予低分子肝素钠皮下注射（如依诺肝素钠40mg，qd），预防血栓形成。

观察患肢有无肿胀、疼痛加重等情况，如出现异常及时告知医生。

伤口感染预防：

严格无菌操作，定期更换敷料。

观察伤口有无红、肿、热、痛及渗液，如出现异常及时处理。

遵医嘱使用抗生素（