喉全切术后咽瘘护理查房.docVIP

喉全切术后咽瘘护理查房记录

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：62岁

床号：耳鼻喉科3床

住院号：2025XXXX

入院时间：2025年12月1日

主诉：因“声嘶伴吞咽困难3月，加重1周”入院。

现病史：患者3月前无明显诱因出现声音嘶哑，伴吞咽时异物感，未予重视；1周前症状加重，出现吞咽疼痛、饮水呛咳，偶有痰中带血，遂至我院就诊。电子喉镜检查示“喉腔新生物（声门区为主，累及声门上区）”，病理活检提示“鳞状细胞癌（中分化）”。胸部CT、颈部MRI未见远处转移及颈部淋巴结肿大，临床分期为T2N0M0。

手术情况：

手术时间：2025年12月5日

手术名称：全喉切除术+左侧颈部淋巴结清扫术+气管造瘘术

术中情况：手术过程顺利，切除喉体及周围受累组织，清扫左侧颈部Ⅰ-Ⅲ区淋巴结（共8枚，术后病理均为阴性），气管造瘘口位于颈前正中第3-4气管环处，术毕放置颈部负压引流管1根。

术后病情变化：

术后第1-3天：患者生命体征平稳，气管造瘘口通畅，颈部引流液为淡红色血性液，量约50-80ml/日；鼻饲流质饮食（能全力）500ml/日，无腹胀、腹泻。

术后第4天：颈部引流液转为淡黄色清亮液，量约30ml/日；患者诉颈前伤口轻度疼痛，无畏寒、发热。

术后第6天：发现咽瘘——颈前伤口中下段出现约0.5cm×0.5cm破溃口，有淡黄色浑浊液体渗出，混有少量食物残渣；患者体温37.8℃，血常规示白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78%。立即停止鼻饲，改为静脉营养支持，局部换药。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：

体温：37.8℃（低热）

脉搏：92次/分

呼吸：20次/分（气管造瘘口呼吸，无呼吸困难）

血压：135/85mmHg

局部伤口评估：

颈前伤口：中下段可见0.5cm×0.5cm瘘口，边缘红肿，有淡黄色浑浊渗液（含少量食物残渣），无明显异味；伤口周围皮肤温度略高。

气管造瘘口：黏膜红润，无红肿、出血，内套管通畅，固定带松紧适宜（能伸入1指）。

颈部引流管：已拔除（术后第5天引流液＜20ml/日）。

营养状况：

身高172cm，体重60kg，BMI20.1（正常范围）。

血清白蛋白：32g/L（轻度降低，正常35-50g/L），血红蛋白：115g/L（正常）。

饮食情况：已停鼻饲，目前予静脉营养（复方氨基酸、脂肪乳、葡萄糖），每日总热量约1800kcal。

实验室检查：

血常规：白细胞11.2×10?/L（↑），中性粒细胞78%（↑），C反应蛋白（CRP）：25mg/L（↑）。

肝肾功能、电解质：基本正常。

（二）心理社会评估

患者因“喉全切后无法说话”出现明显焦虑，沟通依赖写字板，表达时情绪急躁；对咽瘘的出现感到恐惧，担心“伤口烂掉”“无法愈合”，多次询问“还能不能好”“以后怎么吃饭”。

家属（配偶）陪伴密切，但对咽瘘护理知识缺乏，表现出担忧和无助。

患者既往从事教师职业，对术后语言功能丧失的接受度较低，存在自我认同危机。

（三）吞咽功能评估

因咽瘘存在，暂禁食禁水，未行洼田饮水试验；术前吞咽功能Ⅲ级（饮水呛咳，需稠食）。

三、护理问题

根据评估结果，结合NANDA护理诊断标准，确定以下护理问题：

护理问题

相关因素

优先级

1.伤口愈合延迟：咽瘘

与手术创伤、局部感染、营养不足有关

高

2.有感染加重的风险

与咽瘘渗液污染、机体抵抗力下降有关

高

3.焦虑

与语言沟通障碍、咽瘘预后不确定有关

中

4.营养失调：低于机体需要量

与禁食、手术创伤消耗有关

中

5.知识缺乏：缺乏咽瘘护理及康复相关知识

与疾病突发、信息获取不足有关

中

四、护理措施

（一）针对“伤口愈合延迟：咽瘘”的护理

局部伤口护理：

换药频次：每日换药2次（上午8:00、下午16:00），渗液多时随时更换。

换药方法：

用0.9%生理盐水彻底冲洗瘘口及周围皮肤，去除渗液、食物残渣及坏死组织；

用碘伏消毒瘘口周围皮肤（范围＞5cm），避免碘伏进入瘘口深部；

瘘口内填塞生理盐水浸湿的纱布条（引流条），松紧适宜，确保充分引流；

覆盖无菌纱布，用透气胶带固定，避免压迫气管造瘘口。

观察重点：记录渗液的量、颜色、性质及瘘口大小变化，如渗液由浑浊变清亮、瘘口边缘肉芽组织新鲜（粉红色、颗粒状），提示愈合趋势。

营养支持护理：

静脉营养：遵医嘱予复方氨基酸250ml+20%脂肪乳250ml+50%葡萄糖100ml静脉滴注，每日1次，补充热量及蛋白质；同时补充维生素C（促进胶原蛋白合成）、锌剂（促进伤口愈合）。

肠内营养准备：待瘘口渗液减少、感染控制后，评估是否可行经皮内镜下胃造瘘术（PEG），尽早恢复肠内营养（肠内营养更符合生理需求，利于肠道功能保护）。

（二）针对“有感染加重的风险”的护理

感染监测：

每4小时测量体温1次，记录热型