男孩脑瘤术后护理查房.docVIP

男孩脑瘤术后护理查房

一、查房基本信息

患者信息：患儿，男，10岁，因“头痛伴呕吐1月余，加重1周”入院，诊断为“右侧额叶胶质瘤（WHOⅡ级）”，于2025年12月18日在全麻下行“右侧额叶胶质瘤切除术”，术后转入神经外科ICU，今日（术后第6天）转回普通病房。

查房时间：2025年12月24日10:00

查房地点：神经外科普通病房3床

参与人员：护士长、责任护士、实习护士、规培护士共5人

二、责任护士汇报病情

（一）现病史与手术情况

患儿1月前无明显诱因出现阵发性头痛，以右侧额部为主，伴非喷射性呕吐，每日1-2次，未予重视；1周前头痛加重，伴视物模糊，就诊于当地医院行头颅MRI提示“右侧额叶占位性病变，考虑胶质瘤”，遂转入我院。完善术前检查后，于12月18日在全麻下行“右侧额叶胶质瘤切除术”，术中见肿瘤位于右侧额叶皮层下，大小约3cm×2.5cm×2cm，边界尚清，完整切除肿瘤，手术时长约3小时，术中出血约150ml，未输血。术后安返ICU，予心电监护、脱水降颅压、预防感染、营养神经等治疗，术后第3天拔除头部引流管，术后第5天意识清醒，生命体征平稳，今日转回普通病房。

（二）术后恢复情况

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg，血氧饱和度99%（未吸氧）。

意识与精神状态：意识清醒，GCS评分15分，精神尚可，能简单对答，偶有烦躁。

神经系统体征：右侧瞳孔直径3mm，左侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏；四肢肌力：右侧上肢4级，右侧下肢4+级，左侧上下肢5级；肌张力正常；病理征未引出；头痛评分（NRS）3分，偶有恶心，无呕吐。

伤口与引流：头部伤口敷料干燥，无渗血渗液；头部引流管已拔除，伤口愈合良好，无红肿热痛。

饮食与排泄：术后第4天开始进流质饮食，今日改为半流质，食欲一般，每日进食约200ml粥类；术后第5天排便1次，为成形软便；尿量每日约1500ml，尿色清。

辅助检查：术后第1天头颅CT提示“右侧额叶术后改变，术区少量血肿，周围脑组织轻度水肿”；术后第5天头颅CT提示“术区血肿吸收，脑水肿较前减轻”；血常规、肝肾功能、电解质均在正常范围。

（三）当前护理问题

疼痛：与手术创伤、脑水肿有关，NRS评分3分。

有受伤的风险：与右侧肢体肌力下降、烦躁有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲差、术后消耗有关。

焦虑：与环境陌生、担心疾病预后有关。

知识缺乏：患儿及家属缺乏术后康复、用药及随访知识。

三、护理评估（床边查体）

（一）一般情况

患儿卧床，神志清楚，面色红润，对答切题，能配合查体；头部敷料干燥，无异味；右侧上肢活动稍受限，需家属协助翻身。

（二）神经系统重点评估

意识与瞳孔：呼唤睁眼，对答正确，遵嘱活动，GCS评分15分；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

肌力与肌张力：右侧上肢肌力4级（能对抗部分阻力完成动作），右侧下肢肌力4+级（能对抗大部分阻力），左侧上下肢肌力5级；肌张力正常，无肌肉强直或松弛。

头痛与呕吐：患儿诉头部“隐隐作痛”，NRS评分3分；无恶心呕吐，未予止痛药物。

（三）伤口与皮肤评估

头部伤口位于右侧额部，长约5cm，缝合整齐，敷料干燥，无渗血渗液；周围皮肤无红肿、硬结；全身皮肤完整，无压疮、皮疹；骶尾部、足跟等骨突处皮肤正常，压疮风险评分（Braden）18分（低危）。

（四）饮食与排泄评估

患儿今日进食小米粥200ml、鸡蛋羹1份，食欲一般；排便1次，量约150g，成形软便；尿量约1200ml，尿色清，无尿频尿急尿痛。

（五）心理状态评估

患儿对病房环境陌生，表现出轻微烦躁，询问“什么时候能回家”“头还会痛吗”；家属因担心肿瘤复发，情绪紧张，反复询问护理注意事项。

四、护理问题分析与讨论

（一）疼痛管理的优化

问题分析：患儿术后头痛主要与手术创伤导致的局部组织炎症反应、脑水肿压迫周围神经有关。目前NRS评分3分，属于轻度疼痛，虽未影响睡眠，但持续疼痛可能导致烦躁、食欲下降，影响恢复。

讨论重点：是否需要使用止痛药物？如何通过非药物方法缓解疼痛？

责任护士：目前患儿疼痛较轻，可先尝试非药物干预，如调整体位（抬高床头30°，减轻脑水肿）、播放轻音乐分散注意力、冷敷头部（避免伤口处）等；若疼痛加重（NRS≥4分），再遵医嘱予布洛芬混悬液口服。

护士长补充：需密切观察头痛性质、部位、持续时间，与颅内压增高（头痛伴呕吐、视神经乳头水肿）鉴别。若出现剧烈头痛、呕吐，需立即报告医生，警惕颅内出血或脑水肿加重。

（二）跌倒/坠床的预防

问题分析：患儿右侧肢体肌力下降（4级），平衡能力稍差，且偶有烦躁，若无人看护时自行翻身或坐起，可能发生跌倒/坠床。

讨论重点：如何落实防跌倒/坠床措施？

实习护士：已在床旁放置“防跌倒”警示牌，使用床栏保护；告知家属24小