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治疗依从性评估问卷.docx

治疗依从性评估问卷.docx

    治疗依从性评估问卷

    一、基本信息

    （请根据实际情况勾选或填写，无特殊说明均为单选）

    1.性别：□男□女

    2.年龄：□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

    3.文化程度：□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科及以上

    4.居住情况：□独居□与配偶同住□与子女同住□与父母同住□其他（请注明：__________）

    5.医疗费用支付方式：□城镇职工医保□城乡居民医保□商业保险□公费医疗□自费□其他（请注明：__________）

    6.目前确诊的主要疾病（可多选）：□高血压□糖尿病□冠心病□

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