医院医保违规应急处置应急预案演练脚本.docx

医院医保违规应急处置应急预案演练脚本

场景设定

某三甲综合医院住院结算中心，早高峰时段（8:30-9:00），窗口前聚集着等待结算的患者及家属，导诊人员维持秩序，医保结算系统平稳运行。此时，医院医保科接到市医保中心稽核科紧急电话，反馈通过智能监控系统筛查发现：该院心血管内科2023年10月-2024年3月期间，有12例住院患者的医保结算数据存在异常，主要涉及“超适应症使用限制性医保药品”“重复收费”“串换诊疗项目”三类违规疑点，其中3例疑似虚构诊疗记录，违规金额初步估算约18万元。同时，医保中心已启动现场稽核程序，稽核人员预计1小时后抵达医院开展全面核查。

应急响应启动（9:00-9:10