开腹术后术前护理查房.docVIP

开腹手术围手术期护理查房

一、病例汇报

患者张XX，女，58岁，因“反复右上腹疼痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性，与进食油腻食物相关，未予重视。1周前疼痛加重，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、黄疸。门诊腹部超声提示“胆囊结石伴胆囊炎”，遂以“胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作”收入我科。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制良好。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

入院查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，精神可，皮肤巩膜无黄染，右上腹压痛明显，Murphy征阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

辅助检查：血常规：白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞百分比78%；肝功能：ALT45U/L，AST38U/L，胆红素正常；腹部CT示胆囊增大，壁厚，内见多发结石影。

诊疗计划：完善术前相关检查，排除手术禁忌证后，拟行腹腔镜下胆囊切除术，若术中情况复杂则中转开腹。

二、术前护理评估与措施

（一）生理评估

疼痛管理：患者主诉右上腹持续性胀痛，疼痛评分（NRS）为6分。遵医嘱给予山莨菪碱10mg肌内注射，30分钟后疼痛缓解，评分降至3分。同时指导患者采取舒适体位，如半卧位，以减轻腹壁张力，缓解疼痛。

营养状况