肢体障碍护理问题与个案.docVIP

脑卒中后左侧肢体偏瘫患者的个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：患者男性，68岁，退休教师。因“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年3月10日急诊入院。

既往史：高血压病史15年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍治疗，血糖控制尚可。否认冠心病、房颤等病史。

现病史：患者入院前2小时在晨起锻炼时突然出现右侧肢体无力，无法站立，伴言语含糊，口角向左歪斜，无头痛、呕吐、意识障碍。家属急送我院，急诊头颅CT示左侧基底节区脑梗死。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg。神志清楚，精神差，言语欠流利，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。右侧肢体肌力0级，肌张力降低，右侧巴氏征阳性。左侧肢体肌力、肌张力正常。

辅助检查：血常规、凝血功能、肝肾功能基本正常；空腹血糖6.8mmol/L；糖化血红蛋白6.5%；血脂示总胆固醇5.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L。头颅MRI+MRA示左侧大脑中动脉闭塞，左侧基底节区急性脑梗死。

二、护理评估

（一）身体功能评估

运动功能：采用Brunnstrom分期评估，右侧上肢处于Ⅰ期（无随意运动），右侧下肢处于Ⅰ期（无随意运动）。

感觉功能：右侧肢体浅感觉（痛觉、温度觉）减退，深感觉（位置觉、运动觉）存在。

言语功能：Broca失语，表现为能理解他人语言，但表达困难，言语不流利，电报式语言。

吞咽功能：洼田饮水试验Ⅲ级，存在吞咽困难，饮水呛咳。

日常生活活动能力（ADL）：采用Barthel指数评分，总分为0分，完全依赖他人。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病导致肢体瘫痪、言语障碍，生活不能自理，出现明显的焦虑、抑郁情绪，对康复缺乏信心。家属对疾病的预后及护理知识了解不足，存在担忧和无助感。

（三）潜在并发症评估

压疮：患者长期卧床，右侧肢体活动障碍，局部皮肤受压，存在压疮风险。

肺部感染：患者吞咽困难，易发生误吸，且长期卧床，肺活量减少，呼吸道分泌物不易排出，存在肺部感染风险。

深静脉血栓形成（DVT）：患者右侧肢体瘫痪，血流缓慢，存在DVT风险。

泌尿系统感染：患者可能因尿失禁或留置导尿管导致泌尿系统感染。

三、护理诊断

躯体活动障碍：与左侧大脑中动脉闭塞导致右侧肢体运动神经元受损有关。

语言沟通障碍：与左侧大脑语言中枢受损有关。

吞咽障碍：与脑干吞咽中枢或相关神经通路受损有关。

焦虑/抑郁：与疾病突发、担心预后及生活方式改变有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、肢体活动障碍、局部皮肤受压有关。

有感染的危险（肺部、泌尿系统）：与吞咽困难、误吸、长期卧床、留置导尿管有关。

有深静脉血栓形成的危险：与右侧肢体瘫痪、血流缓慢有关。

四、护理目标

患者在住院期间右侧肢体运动功能逐渐改善，Brunnstrom分期提高1-2期。

患者能通过非语言或简单语言进行有效沟通。

患者吞咽功能改善，洼田饮水试验评分提高至Ⅱ级或以下，无呛咳发生。

患者焦虑、抑郁情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。

患者住院期间无肺部感染、泌尿系统感染发生。

患者住院期间无深静脉血栓形成发生。

五、护理措施

（一）一般护理

环境护理：保持病房安静、整洁、舒适，空气流通，温度适宜（22-24℃），湿度50%-60%。

体位护理：

急性期：为防止脑血流减少，一般采取平卧位，床头可抬高15-30°，以利于静脉回流，减轻脑水肿。

恢复期：定时翻身（每2小时1次），预防压疮。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推。右侧肢体可摆放良肢位，如：

仰卧位：右侧肩胛下垫软枕，使肩关节前伸，防止肩胛骨后缩；右侧上肢外展、外旋，肘关节伸直，腕关节背伸，手指伸展；右侧臀部及大腿外侧垫软枕，防止髋关节外旋；膝关节微屈，足底垫软枕，防止足下垂。

健侧卧位：右侧上肢前伸，肘关节伸直，腕关节背伸，手指伸展，置于枕头上；右侧下肢髋、膝关节屈曲，置于枕头上，防止踝关节内翻。

患侧卧位：右侧肩胛带前伸，肩关节屈曲90°，肘关节伸直，腕关节背伸，手指伸展；右侧髋关节伸展，膝关节微屈，踝关节背伸。

饮食护理：

给予低盐、低脂、低糖、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如米汤、菜汤、果汁、蛋羹、肉末粥等。

进食时抬高床头30-45°，头偏向健侧，缓慢喂食，避免呛咳。

对于吞咽困难严重者，遵医嘱给予鼻饲饮食，保证营养供给。

排泄护理：

保持大小便通畅，鼓励患者多饮水，多吃富含膳食纤维的食物，预防便秘。

对于尿失禁患者，可使用尿垫或留置导尿管，保持会阴部清洁干燥，预防泌尿系统感染。留置导尿管期间，每日进行尿道口护理2次，定期更换导尿管和尿袋。

（二）专科护理

肢体功能康复护理：

被动运动：在患者病情稳定后（一般发病后48小时），开始