终末期心衰的护理个案.docVIP

终末期心衰患者的个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：72岁

住院号：2025XXXX

入院时间：2025年10月15日

入院科室：心血管内科

诊断：①慢性心力衰竭（NYHAⅣ级）；②缺血性心肌病；③冠状动脉粥样硬化性心脏病（PCI术后）；④2型糖尿病；⑤高血压病3级（很高危）

患者因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”入院。家属代诉患者近1周静息状态下即感呼吸困难，夜间无法平卧，需高枕卧位，双下肢水肿蔓延至膝关节以上，伴食欲减退、尿量减少（每日约500ml），遂急诊入院。

二、病史摘要

（一）既往史

高血压病史20年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片，但血压控制不佳（波动于150-160/90-100mmHg）。

2型糖尿病史15年，口服二甲双胍片，未规律监测血糖，糖化血红蛋白（HbA1c）近期未查。

2023年因“急性心肌梗死”行冠状动脉支架植入术（LAD中段1枚支架），术后规律服用阿司匹林、氯吡格雷及阿托伐他汀，但近半年自行减量。

（二）现病史

患者5年前开始出现活动后胸闷、气促，休息后缓解，诊断为“慢性心力衰竭”，长期服用呋塞米、螺内酯及美托洛尔。近1年症状逐渐加重，日常活动（如穿衣、如厕）即感呼吸困难。1周前受凉后症状急剧恶化，静息时亦感气促，夜间阵发性呼吸困难，需端坐呼吸，双下肢水肿明显，伴咳嗽、咳白色泡