硬膜外麻术后护理查房.docVIP

硬膜外麻醉术后患者护理查房记录

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张某性别：男年龄：58岁床号：302-2住院号：2025120103

入院时间：2025年12月20日手术时间：2025年12月22日查房时间：2025年12月23日10:00

主诉：反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现腰痛，伴左下肢麻木、放射痛，休息后缓解，未规律治疗。1周前弯腰搬重物后症状加重，左下肢放射痛至足跟，行走困难，遂入院。腰椎MRI示“L4/5椎间盘突出（中央型），压迫左侧神经根”。

手术方式：腰椎后路椎间盘摘除+椎间融合术，麻醉方式为硬膜外麻醉（穿刺点：L2/3间隙，麻醉平面：T10-L5）。

术后基本情况：

生命体征：T36.8℃，P72次/分，R18次/分，BP130/85mmHg，SpO?98%（未吸氧）。

意识状态：清醒，定向力正常，能正确回答问题。

伤口与引流：腰背部切口敷料干燥，引流管通畅，引流液为淡红色血性液，量约80ml（术后24h内）。

肢体感觉与运动：双下肢感觉对称，左下肢肌力4级，右下肢肌力5级，足背动脉搏动可触及。

排尿情况：术后未留置导尿管，尚未自行排尿，主诉下腹部胀痛。

饮食与活动：禁食6h后已进流质饮食，未排气，卧床休息，轴线翻身。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后24h内每30分钟监测一次，目前平