换瓣术后抗凝治疗的护理个案.docVIP

机械瓣置换术后抗凝治疗的护理个案

一、病例资料

患者基本信息

患者男性，56岁，因“活动后胸闷、气短3年，加重1个月”入院。患者3年前无明显诱因出现活动后胸闷、气短，休息后可缓解，未予重视。1个月前上述症状加重，爬2层楼梯即感明显呼吸困难，伴双下肢水肿，夜间不能平卧，遂至我院就诊。

既往史

高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在130/80mmHg左右。否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史。

入院检查

体格检查：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神差，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺底可闻及湿啰音，心界向左扩大，心率92次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。双下肢凹陷性水肿。

辅助检查：心脏超声示二尖瓣重度狭窄伴关闭不全，左心房扩大，左心室舒张末期内径55mm，射血分数50%。心电图示窦性心律，左心室肥厚。血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能基本正常。

诊断

风湿性心脏病

二尖瓣重度狭窄伴关闭不全

心功能Ⅲ级（NYHA分级）

高血压病2级（很高危）

治疗方案

患者入院后完善相关检查，无手术禁忌证，于入院后第5天在全麻体外循环下行二尖瓣机械瓣置换术。术后转入ICU监护治疗，给予呼吸机辅助呼吸、抗感染、强心、利尿、营养支持等治疗，并开始抗凝治疗。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后患者返回ICU时，体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸18次/分（呼吸机辅助），血压120/75mmHg。

意识状态：患者全麻未醒，处于昏迷状态，GCS评分3分。

循环系统：心率110次/分，律齐，心音有力，未闻及明显杂音。四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间正常。中心静脉压（CVP）12cmH?O。

呼吸系统：呼吸机辅助呼吸，模式为SIMV，潮气量450ml，呼吸频率12次/分，FiO?40%。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。动脉血气分析示pH7.42，PaO?100mmHg，PaCO?35mmHg，BE-1mmol/L。

泌尿系统：留置导尿管，尿量约100ml/h，尿色清亮。

伤口及引流情况：手术切口敷料干燥，无渗血渗液。心包、纵隔引流管通畅，引流液为淡红色血性液体，量约50ml/h。

实验室检查：血常规示白细胞12.0×10?/L，血红蛋白100g/L，血小板150×10?/L。肝肾功能、电解质基本正常。凝血功能示凝血酶原时间（PT）12.5s，国际标准化比值（INR）1.0，活化部分凝血活酶时间（APTT）35s，凝血酶时间（TT）16s，纤维蛋白原（FIB）2.5g/L。

（二）心理社会评估

患者及家属对手术效果及术后抗凝治疗存在担忧，担心抗凝不足导致血栓形成，或抗凝过度引起出血。患者家属对术后护理知识缺乏了解，存在焦虑情绪。

三、护理问题

潜在并发症：出血，与抗凝治疗、手术创伤有关。

潜在并发症：血栓形成，与机械瓣置换术后血液高凝状态、抗凝不足有关。

焦虑：与担心手术效果及抗凝治疗风险有关。

知识缺乏：缺乏机械瓣置换术后抗凝治疗的相关知识。

活动无耐力：与心功能不全、手术创伤有关。

四、护理目标

患者住院期间无出血或血栓形成等并发症发生。

患者及家属焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握机械瓣置换术后抗凝治疗的相关知识。

患者心功能逐渐改善，活动耐力逐渐提高。

五、护理措施

（一）抗凝治疗的护理

抗凝药物的使用

患者术后第1天开始口服华法林抗凝治疗，初始剂量为3mg/d。服药时间固定在每天晚上8点，以保证血药浓度的稳定。护士应严格遵医嘱给药，不可随意增减剂量或停药。

凝血功能的监测

术后定期监测凝血酶原时间（PT）及国际标准化比值（INR），根据INR调整华法林剂量。一般要求INR维持在2.0-3.0之间。术后第1次监测PT及INR在服药后24小时，之后根据结果调整监测频率。如果INR在目标范围内，可每周监测1次；如果INR不稳定，应增加监测频率，如每天或隔天监测1次，直至INR稳定在目标范围内。

出血的观察与护理

密切观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑、伤口渗血、呕血、黑便、血尿等。同时观察患者的意识状态、瞳孔变化，警惕颅内出血的发生。如果患者出现出血症状，应及时报告医生，并协助医生进行处理。如暂停华法林治疗、给予维生素K?拮抗、输注新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物等。

血栓形成的观察与护理

观察患者有无血栓形成的迹象，如肢体肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色改变、动脉搏动减弱或消失等。同时观察患者有无胸痛、呼吸困难、咯血等肺栓塞的症状。如果患者出现血栓形成的症状，应及时报告医生，并协助医生进行处理。如给予抗凝、溶栓治疗，必要时进行手术取栓。

（二）基础护理

体位护理

术后患者返回ICU时取平