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腹腔镜胆囊切除术后患者护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月24日15:00

地点：外科二病区护士站及3床病房

主持人：护士长李华

参加人员：责任护士张敏、轮转护士刘芳、实习护士王玥、值班医生陈晨

查房对象：3床患者王建国，男，56岁

诊断：慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石

手术时间：2025年12月22日09:30（腹腔镜胆囊切除术，LC术）

查房主题：腹腔镜胆囊切除术后并发症预防与康复指导

二、患者病情汇报（责任护士张敏）

（一）一般资料

患者王建国，56岁，身高175cm，体重78kg，既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片（20mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg。无糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

（二）入院及手术经过

患者因“反复右上腹疼痛1年，加重3天”入院。入院时体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。腹部B超示“胆囊增大，壁增厚，内见多个强回声光团，最大直径约1.2cm，伴声影”。血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78%。12月22日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术历时45分钟，术中出血约20ml，未输血。术后安返病房，带回腹腔引流管1根（引流出淡红色血性液体）、尿管1根。

（三）术后病情变化

12月22日（术后6小时）：患者神志清，诉切口疼痛（VAS评分4分），给予双氯芬酸钠栓50mg塞肛后缓解。腹腔引流液约50ml，淡红色；尿管引流通畅，尿液淡黄色。

12月23日（术后1天）：患者肛门未排气，诉腹胀，给予开塞露40ml纳肛后排出少量气体。腹腔引流液约30ml，颜色转为淡血性；拔除尿管，患者可自行排尿。

12月24日（术后2天，查房当日）：患者神志清，精神可，肛门已排气，进流质饮食无不适。切口敷料干燥，无渗血渗液。腹腔引流液约10ml，淡黄色。体温36.7℃，脉搏70次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。

三、护理评估（责任护士张敏）

（一）生理评估

生命体征：平稳，无发热、血压波动。

疼痛评估：切口疼痛VAS评分2分（轻微隐痛），无腹痛、肩背部放射痛（腹腔镜术后CO?残留可能引起的牵涉痛）。

切口与引流：腹部有4个穿刺孔（脐部1个，剑突下及右肋下各2个），敷料干燥，无红肿、渗液。腹腔引流管固定妥善，引流通畅，引流液量少、颜色淡。

胃肠道功能：肛门已排气，进米汤后无腹胀、恶心，肠鸣音3次/分（稍弱）。

活动能力：可床边站立，缓慢行走5-10分钟，无头晕、乏力。

（二）心理及社会评估

患者对术后恢复情况较满意，但担心“切口愈合慢”“会不会复发”，家属陪伴密切，能配合护理操作。

四、护理问题及措施（责任护士张敏）

（一）现存护理问题

疼痛：与手术切口刺激、CO?残留有关

措施：①评估疼痛程度，按需给予非甾体类镇痛药；②指导患者取半卧位，减轻腹壁张力；③教会患者深呼吸、有效咳嗽时按压切口，避免疼痛加剧。

效果：目前疼痛VAS评分2分，患者可耐受。

腹胀：与术后胃肠蠕动减弱、卧床活动减少有关

措施：①鼓励早期下床活动（术后1天床边站立，术后2天室内行走）；②给予腹部环形按摩（顺时针，每次10分钟，每日3次）；③遵医嘱给予莫沙必利5mgpotid，促进胃肠动力。

效果：肛门已排气，腹胀缓解，可进流质饮食。

有感染的风险：与手术创伤、引流管留置有关

措施：①保持切口敷料干燥，每日更换引流袋（严格无菌操作）；②观察引流液颜色、量、性状，若出现脓性或血性液体及时报告医生；③指导患者多饮水，保持尿道口清洁（尿管已拔，重点观察排尿情况）。

效果：目前无发热，切口无红肿，引流液正常。

（二）潜在护理问题

下肢深静脉血栓形成：与术后卧床、活动减少有关

营养失调（低于机体需要量）：与术后禁食、消化功能未完全恢复有关

五、讨论与分析（护士长李华引导，全体护士参与）

（一）腹腔镜术后常见并发症的预防

轮转护士刘芳提问：“腹腔镜术后患者为什么会出现肩背部疼痛？如何预防？”

责任护士张敏回答：“腹腔镜手术需要向腹腔内注入CO?建立气腹，术后部分CO?残留于腹腔内，刺激膈肌神经，引起肩背部牵涉痛。预防措施包括：术后6小时内取半卧位，促进CO?向上腹部聚集并通过呼吸排出；鼓励患者早期活动，增加呼吸频率，加速CO?排出；必要时给予吸氧（2-3L/min），提高血氧饱和度，减少CO?潴留。”

护士长李华补充：“还要注意观察疼痛的性质和持续时间，如果肩背部疼痛持续超过3天，或伴有呼吸困难、胸痛，需警惕气胸、皮下气肿等并发症，应及时行胸部X线检查。”

（二）腹腔引流管的护理要点

实习护士王玥提问：“腹腔引流管什么时候可以拔除？拔除后需要注意什么？”

值班医生陈晨解答：“腹腔镜胆囊切除术后腹腔引流管的拔除指征通常是：引流液量＜5