心脏搭桥手术后护理查房.docVIP

冠状动脉旁路移植术后护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息

姓名：张建国

性别：男

年龄：62岁

床号：心外科3床

住院号：2025041503

诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（三支病变）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病

简要病史

患者因反复胸闷胸痛5年，加重1周入院。5年前开始出现活动后胸闷，休息后缓解，未正规诊治。1周前症状加重，伴夜间阵发性呼吸困难。冠脉造影提示左前降支近段90%狭窄，回旋支中段85%狭窄，右冠状动脉全程弥漫性病变。于昨日在全麻体外循环下行冠状动脉旁路移植术（CABG），共移植3支血管（左乳内动脉-前降支，大隐静脉-回旋支，大隐静脉-右冠状动脉后降支）。手术过程顺利，术后安返ICU，今日转回普通病房。

术后主要治疗

心电监护、有创动脉血压监测

呼吸机辅助呼吸（已脱机）

静脉泵入硝酸甘油、多巴胺

低分子肝素抗凝

胰岛素控制血糖

抗生素预防感染

二、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

心率：88次/分（房颤律）

血压：125/75mmHg（多巴胺维持）

呼吸：18次/分（自主呼吸）

血氧饱和度：98%（鼻导管吸氧3L/min）

（二）循环系统评估

心律：房颤律，偶发室早

心音：心音低钝，未闻及明显杂音

末梢循环：四肢温暖，甲床红润，毛细血管充盈时间2秒

尿量：12小时尿量850ml（0.8ml/kg/h）

中心静脉压：8cmH?O

（三）呼吸系统评估

呼吸形态：自主呼吸平稳，无三凹征

肺部听诊：双肺呼吸音粗，右肺底可闻及少许湿啰音

咳痰能力：可自行咳出白色泡沫痰，量中等

血气分析：pH7.42，PaO?95mmHg，PaCO?38mmHg

（四）伤口与引流评估

手术切口：胸部正中切口敷料干燥，无渗血渗液

引流管：

纵隔引流管：引出淡血性液体150ml/12h

心包引流管：引出淡血性液体80ml/12h

引流管通畅，固定良好

下肢伤口：左下肢大隐静脉取血管处敷料干燥，足背动脉搏动可触及

（五）疼痛评估

疼痛部位：胸部切口、下肢取血管处

疼痛评分：VAS评分4分（中度疼痛）

疼痛性质：持续性胀痛，咳嗽时加重

（六）心理状态评估

患者意识清楚，情绪紧张焦虑

对疾病预后存在担忧

睡眠质量差，易惊醒

三、护理问题与措施

（一）潜在并发症：低心排综合征

护理措施：

持续心电监护，每15-30分钟记录生命体征、CVP、尿量

严格控制液体入量及速度，维持负平衡500-1000ml/日

遵医嘱使用正性肌力药物，密切观察药物疗效及不良反应

抬高床头15-30度，促进静脉回流

观察有无低心排表现：心率增快、血压下降、尿量减少、末梢湿冷等

（二）气体交换受损：与肺不张、肺水肿有关

护理措施：

持续吸氧，维持SpO?95%

每2小时协助翻身、拍背，指导有效咳嗽咳痰

给予雾化吸入，每日4次

鼓励患者深呼吸，使用呼吸训练器，每日3次，每次10分钟

观察痰液颜色、性质及量，必要时吸痰

（三）疼痛：与手术创伤有关

护理措施：

评估疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物

保持病室安静，减少不良刺激

指导患者放松技巧，如缓慢深呼吸、听音乐等

咳嗽时用软枕按压伤口，减轻疼痛

分散患者注意力，减轻疼痛感知

（四）有出血的危险：与手术创伤、抗凝治疗有关

护理措施：

观察手术切口及引流情况，记录引流液颜色、性质及量

监测凝血功能指标，如PT、APTT、INR

避免不必要的穿刺，穿刺后延长按压时间

观察有无出血倾向：牙龈出血、皮肤瘀斑、呕血、黑便等

遵医嘱准确使用抗凝药物，观察药物疗效及不良反应

（五）焦虑：与担心疾病预后有关

护理措施：

主动与患者沟通，鼓励表达内心感受

解释病情及治疗方案，增强信心

介绍成功病例，提供心理支持

保持环境安静舒适，保证充足睡眠

鼓励家属参与护理，给予情感支持

四、健康教育

（一）饮食指导

术后早期给予流质饮食，逐渐过渡到半流质、软食

低盐低脂饮食，每日盐摄入量5g

糖尿病饮食，控制总热量，定时定量进餐

多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅

少食多餐，避免过饱

（二）活动指导

术后第1天：床上活动，如翻身、四肢活动

术后第2-3天：床边坐起，逐渐过渡到床边站立

术后第4-5天：室内缓慢行走，逐渐增加活动量

活动时以不引起心慌、气短为宜

避免剧烈运动、提重物等

（三）用药指导

遵医嘱按时服药，不可自行增减剂量或停药

抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）需长期服用

降压药、降糖药需按时服用，监测血压血糖

了解药物作用及不良反应，如有不适及时告知医护人员

（四）出院指导

饮食：坚持低盐低脂糖尿病饮食，戒烟限酒

活动：逐渐增加活动量，术后3个月内避免剧烈运动

复查：出院后1个月、3个月、6个月复查，如有不适及时就诊

伤口护理：保持伤口清洁干燥，避免感染

心理调节：保持心情舒畅，避免情绪激动

五、讨论与总结

（一）重点讨论问题

房