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短肠综合征术后护理个案

一、患者基本情况

患者姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

入院日期：2025年10月15日

主诉：因“反复腹痛、腹泻伴体重下降3个月”入院。

现病史：患者3个月前无明显诱因出现持续性腹痛，以脐周为主，伴腹泻，每日5-8次，为黄色稀水样便，无黏液脓血，无发热、呕吐。近1个月体重下降约10kg，伴乏力、食欲减退。外院肠镜检查提示“小肠多发溃疡，部分肠管狭窄”，病理活检示“克罗恩病”。为进一步治疗收入我院。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

个人史：吸烟20年，每日10支，已戒烟1年；偶饮酒，无其他不良嗜好。

家族史：无特殊遗传病史。

入院诊断：克罗恩病（活动期）、短肠综合征（待排）。

治疗经过：入院后完善相关检查，腹部CT示“小肠节段性增厚伴狭窄，部分肠管扩张”。经多学科会诊（MDT）讨论，于2025年10月20日在全麻下行“小肠部分切除术+肠吻合术”，切除病变肠管约150cm，剩余小肠长度约120cm。术后转入ICU监护，24小时后转回普通病房。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

伤口情况：腹部正中切口长约15cm，敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围无红肿。

管道情况：留置胃管（接负压引流，引出墨绿色胃液约100ml）、腹腔引流管（接引流袋，引出淡红色液体约50ml）、导尿管（接引流袋，引出淡黄色尿液约200ml）。

营养状况：身高175cm，体重55kg，BMI17.9（偏瘦）。血清白蛋白28g/L（低于正常），血红蛋白95g/L（轻度贫血）。

消化系统功能：术后禁食水，胃肠减压中，无腹胀、腹痛加剧。肠鸣音未闻及（术后早期正常表现）。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛，患者主诉切口疼痛，评分为6分（中度疼痛）。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因疾病反复、手术创伤及对预后的担忧，表现出焦虑、紧张情绪，担心术后恢复及生活质量。

社会支持：患者家属（妻子）陪伴在旁，能给予情感支持，但对疾病及护理知识了解不足。

经济状况：患者为企业职员，医保覆盖良好，无明显经济压力。

（三）实验室及辅助检查

血常规：白细胞计数10.5×10?/L（正常），中性粒细胞比例75%（轻度升高），血红蛋白95g/L（轻度贫血）。

生化指标：血清白蛋白28g/L（↓），总蛋白55g/L（↓），电解质正常（钠138mmol/L，钾4.0mmol/L，氯100mmol/L）。

腹部平片：术后第1天复查，未见明显气液平，肠管扩张不明显。

三、护理问题与措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理目标：患者术后24小时内疼痛评分降至3分以下，能耐受日常活动。

护理措施：

药物镇痛：遵医嘱给予静脉自控镇痛（PCA）泵，配方为芬太尼0.5mg+生理盐水至100ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。每4小时评估疼痛评分，根据效果调整参数。

非药物镇痛：

协助患者取舒适体位（半卧位或屈膝卧位），避免牵拉伤口。

指导患者进行深呼吸、放松训练，转移注意力（如听音乐、与家属聊天）。

保持病房安静，减少不必要的刺激。

观察不良反应：密切观察患者有无呼吸抑制、恶心呕吐、头晕等镇痛药物副作用，发现异常及时报告医生。

（二）营养失调：低于机体需要量，与肠吸收面积减少、消化功能障碍有关

护理目标：患者术后1周内血清白蛋白升至30g/L以上，体重稳定，无明显营养不良表现。

护理措施：

肠外营养支持：术后第1天开始，遵医嘱给予全胃肠外营养（TPN），配方为：50%葡萄糖注射液250ml、20%脂肪乳注射液250ml、复方氨基酸注射液500ml、水溶性维生素1支、脂溶性维生素1支、氯化钾10ml、胰岛素12U，每日1次，通过中心静脉导管输注。输注过程中严格控制速度，避免高血糖、电解质紊乱。

肠内营养过渡：

术后第3天，患者胃肠减压引流量减少（100ml/24h），肠鸣音恢复（3-5次/分），开始尝试经胃管注入温生理盐水50ml，观察有无腹胀、腹痛。

术后第4天，给予肠内营养制剂（如短肽型肠内营养混悬液）50ml/h，逐渐增加剂量至100ml/h，期间监测血糖、电解质及胃肠道反应。

术后第7天，患者可经口进食少量流质（如米汤、稀藕粉），逐渐过渡到半流质（如粥、烂面条），避免高纤维、高脂肪食物。

营养监测：每日监测体重、腹围，每周复查血常规、生化指标（白蛋白、前白蛋白、电解质），评估营养状况改善情况。

（三）有体液不足的风险：与胃肠减压、腹腔引流、消化液丢失有关

护理目标：患者术后电解质维持正常，尿量30ml/h，无脱水表现（皮肤弹性良好、黏膜湿润）