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心瓣膜病置换术后护理个案

一、患者基本情况

患者信息：张XX，女，58岁，已婚，退休教师。

主诉：活动后胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1个月。

现病史：患者5年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。1个月前症状加重，伴夜间阵发性呼吸困难、双下肢凹陷性水肿，遂于当地医院就诊，心脏超声提示“风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄伴关闭不全，主动脉瓣中度关闭不全，左心室舒张末期内径65mm，射血分数（EF）48%”。为进一步治疗收入我院心脏外科。

既往史：有风湿热病史30年，否认高血压、糖尿病、冠心病史，无药物过敏史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压130/85mmHg。神志清楚，半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉怒张，双肺底可闻及湿啰音，心界向左下扩大，心率105次/分，心律绝对不齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音。腹软，肝肋下2cm，质软，双下肢凹陷性水肿。

辅助检查：

心电图：心房颤动，心室率105次/分。

心脏超声：二尖瓣瓣口面积0.8cm2，主动脉瓣反流面积4.5cm2，左心室舒张末期内径65mm，EF48%。

实验室检查：BNP1200pg/ml，肝肾功能、电解质正常。

诊断：风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄伴关闭不全，主动脉瓣中度关闭不全，心房颤动，心功能Ⅲ级（NYHA分级）。

治疗方案：在全麻体外循环下行二尖瓣机械瓣置换术+主动脉瓣机械瓣置换术+射频消融术。

二、术前评估

（一）身体状况评估

心血管系统：患者心功能Ⅲ级，活动耐力差，轻微活动即感胸闷、气促，需卧床休息。心房颤动导致心室率快，影响心输出量。

呼吸系统：双肺底湿啰音提示肺淤血，存在肺部感染风险。

营养状况：患者因长期心功能不全，食欲减退，体重下降5kg，BMI18.5kg/m2，存在轻度营养不良。

心理状态：患者对手术风险及术后恢复存在焦虑，担心手术效果及长期抗凝治疗的影响。

（二）手术风险评估

高危因素：高龄（58岁）、心功能Ⅲ级、心房颤动、左心室扩大（舒张末期内径65mm）、EF降低（48%）。

风险分级：根据EuroSCOREⅡ评分，患者手术风险为中高危。

（三）术前准备

药物治疗：术前给予呋塞米20mgbid、螺内酯20mgqd利尿，地高辛0.125mgqd控制心室率，华法林抗凝（INR维持在2.0-3.0），术前3天停用华法林，改用低分子肝素桥接治疗。

呼吸功能训练：指导患者进行腹式呼吸、有效咳嗽排痰训练，每日3次，每次10分钟。

营养支持：给予高蛋白、高热量饮食，必要时静脉补充白蛋白。

心理护理：向患者及家属详细解释手术过程、术后注意事项及抗凝治疗的重要性，缓解其焦虑情绪。

三、术后护理措施

（一）循环系统监测

心电监护：持续监测心率、心律、血压、血氧饱和度。术后早期患者返回ICU，心率维持在80-100次/分，血压100-120/60-80mmHg。若心率过快（110次/分），给予艾司洛尔静脉泵入；若血压偏低（90/60mmHg），适当补充血容量，必要时使用多巴胺升压。

中心静脉压（CVP）监测：维持CVP在8-12cmH?O，根据CVP调整补液速度及利尿剂用量。

有创动脉血压监测：实时监测血压变化，及时发现低血压或高血压，避免血压波动过大导致吻合口出血或脑卒中等并发症。

体温监测：术后早期患者体温偏低（35.5℃），给予保暖措施，如使用加温毯、输入加温液体，维持体温在36.5-37.5℃，预防心律失常及凝血功能障碍。

（二）呼吸系统护理

机械通气管理：术后带气管插管返回ICU，呼吸机辅助呼吸，模式为SIMV+PSV，潮气量6-8ml/kg，呼吸频率12-15次/分，PEEP5cmH?O。密切观察呼吸频率、潮气量、气道压力及血氧饱和度，保持气道通畅。

人工气道护理：每2小时吸痰1次，吸痰前后给予纯氧2分钟，严格无菌操作，预防肺部感染。每日进行气道湿化，湿化液温度37℃左右，湿度100%。

拔管后护理：术后6小时患者意识清醒，自主呼吸恢复良好，血气分析正常，予拔除气管插管。拔管后给予面罩吸氧（5L/min），指导患者进行有效咳嗽、咳痰，每2小时翻身拍背1次，促进痰液排出。

（三）引流管护理

心包、纵隔引流管：妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压。观察引流液的颜色、性质及量，术后早期引流液为血性，若每小时引流量200ml，持续3小时以上，提示可能存在活动性出血，需及时报告医生处理。

导尿管：保持导尿管通畅，记录每小时尿量，维持尿量0.5ml/kg/h。术后第2天拔除导尿管，指导患者自主排尿。

（四）疼痛管理

术后患者伤口疼痛明显，采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度，评分4-6分。给予静脉自控镇痛（PCA），药物为芬太尼+氟哌利多，根据疼痛评分调整镇痛药物剂量，同时