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急性胃炎伴胃痉挛致胃脘部疼痛护理个案

一、病例资料

（一）基本信息

患者男性，42岁，已婚，企业管理人员。因“反复胃脘部疼痛3天，加重1小时”于2025年10月12日急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，否认家族遗传病史。

（二）主诉与现病史

患者3天前因工作应酬饮酒后出现胃脘部隐痛，呈间歇性发作，未予重视。1小时前，疼痛突然加剧，呈持续性绞痛，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无咖啡色液体。疼痛评分（NRS）为8分，自述疼痛放射至背部，蜷缩体位可稍缓解。

（三）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压128/82mmHg。

腹部查体：腹软，剑突下及上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱（2次/分）。

其他：心肺听诊无异常，神经系统检查未见阳性体征。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规示白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78%；血淀粉酶、脂肪酶正常；肝肾功能、电解质未见明显异常。

影像学检查：腹部立位平片未见气液平；腹部超声提示胆囊、胰腺未见明显异常，胃壁增厚伴黏膜水肿。

胃镜检查：胃窦部黏膜充血、水肿，可见散在糜烂灶，未见溃疡及出血。

（五）诊断

急性糜烂性胃炎

胃痉挛

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛：NRS评分8分，疼痛性质为绞痛，与饮食、体位相关。

消化系统症状：恶心、呕吐，肠鸣音减弱，提示胃肠动力不足。

营养状况：患者因疼痛及呕吐，近3天进食量减少，存在轻度营养摄入不足风险。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因突发剧烈疼痛，表现出焦虑、紧张情绪，担心病情进展。

社会支持：患者家属陪伴，能提供情感支持，但对疾病相关知识了解不足。

生活习惯：患者长期饮食不规律，喜食辛辣、油腻食物，有饮酒、吸烟史（每日吸烟10支，饮酒约200ml）。

（三）护理问题

疼痛：与胃黏膜炎症及胃痉挛有关。

恶心、呕吐：与胃黏膜刺激及胃肠动力障碍有关。

焦虑：与疼痛剧烈及对疾病预后担忧有关。

知识缺乏：缺乏急性胃炎的病因、治疗及预防知识。

潜在并发症：上消化道出血、水电解质紊乱。

三、护理计划与实施

（一）疼痛管理

药物干预

解痉止痛：遵医嘱给予山莨菪碱注射液10mg肌内注射，用药后30分钟评估疼痛缓解情况。

抑酸护胃：静脉滴注奥美拉唑40mg，每日2次，抑制胃酸分泌，减轻黏膜刺激。

胃黏膜保护剂：口服硫糖铝混悬液10ml，每日3次，餐前服用，促进黏膜修复。

非药物干预

体位护理：指导患者采取屈膝侧卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。

热敷：使用热水袋（温度50-60℃）热敷上腹部，每次15-20分钟，每日3次，促进局部血液循环。

放松训练：通过深呼吸、渐进式肌肉放松等方法，转移患者注意力，减轻疼痛感知。

效果评估：用药后1小时，患者疼痛评分降至3分，自述绞痛缓解，仍有轻微隐痛。

（二）消化系统症状护理

饮食管理

急性期：禁食6-8小时，待疼痛缓解后，给予少量温凉流质饮食（如米汤、藕粉），避免牛奶、豆浆等产气食物。

恢复期：逐渐过渡至半流质饮食（如粥、烂面条），再转为软食，指导患者少食多餐，避免辛辣、油腻、生冷食物。

呕吐护理

体位：呕吐时协助患者头偏向一侧，防止误吸。

口腔护理：呕吐后及时清洁口腔，保持口腔湿润、清洁。

用药：遵医嘱给予甲氧氯普胺注射液10mg肌内注射，缓解恶心、呕吐症状。

胃肠动力监测：每日评估肠鸣音次数、排便情况，观察有无腹胀、便秘等症状。

（三）心理护理

沟通与支持：主动与患者沟通，倾听其感受，解释疼痛的原因及治疗方案，增强患者信心。

放松疗法：指导患者进行冥想、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。

家属参与：鼓励家属陪伴，共同参与护理过程，给予情感支持。

（四）健康教育

疾病知识：向患者及家属讲解急性胃炎的病因（如饮酒、饮食不当、应激等）、临床表现及治疗原则。

饮食指导：制定个性化饮食计划，强调规律饮食、避免刺激性食物的重要性。

生活方式调整：建议患者戒烟限酒，避免熬夜，保持情绪稳定。

用药指导：讲解药物的作用、用法、不良反应及注意事项，如奥美拉唑需空腹服用，硫糖铝需餐前1小时服用。

（五）并发症预防与护理

上消化道出血监测：密切观察呕吐物、粪便颜色，定期监测血红蛋白水平，若出现黑便、呕血等症状，及时报告医生。

水电解质平衡：记录出入量，监测电解质变化，遵医嘱补充液体及电解质。

四、护理效果评价

（一）症状改善

疼痛：入院后第2天，患者疼痛评分降至2分，未再出现绞痛。

消化系统症状：恶心、呕吐缓解，肠鸣音恢复正常（4次/分），可正常进食流质饮食。

实验室指标：复查血常规示白细胞计数及中性粒细胞比例恢复正常。

（二）心理状态

患者焦虑情绪明显缓解，能主动配合治疗及护理，对疾病预后表示乐观。

（三）知识掌握

患者及家属能复