肠粘连手术后的护理个案.docVIP

肠粘连松解术后患者的个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

婚姻状况：已婚

职业：货车司机

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复腹部胀痛1年，加重伴停止排气排便3天。

现病史：

患者1年前因“急性阑尾炎”行腹腔镜下阑尾切除术，术后恢复良好。近1年来反复出现腹部隐痛，进食后加重，排便后缓解，未予重视。3天前无明显诱因出现腹部胀痛加剧，呈持续性绞痛，伴恶心、呕吐胃内容物2次，无咖啡样物质，停止排气排便。急诊入院，腹部CT示：回肠末端与腹壁粘连，局部肠管扩张，考虑粘连性肠梗阻。

既往史：

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；

否认药物过敏史；

吸烟史20年，每日10-15支；饮酒史15年，每周3-4次，每次约2两白酒。

入院查体：

T：36.8℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：125/75mmHg；

腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，右下腹可见陈旧性手术瘢痕（长约3cm），全腹压痛，以脐周为著，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱（1-2次/分），未闻及气过水声。

辅助检查：

血常规：WBC11.2×10?/L，N78%，Hb130g/L，PLT220×10?/L；

血生化：电解质正常，肝肾功能无异常；

腹部立位平片：可见多个气液平面，提示肠梗阻。

诊断：

粘连性肠梗阻（不完全性）；

阑尾切除术后。

治疗方案：

入院后予禁食水、胃肠减压、静脉补液、抗感染（头孢曲松钠+甲硝唑）、抑酸（奥美拉唑）、解痉（山莨菪碱）等保守治疗。保守治疗24小时后，患者腹痛无缓解，复查腹部CT示粘连加重，肠管扩张明显，遂于2025年10月16日在全麻下行腹腔镜下肠粘连松解术。术中见回肠末端与腹壁切口下组织粘连，形成“粘连带”压迫肠管，予以松解后检查肠管血运良好，无坏死。手术历时1.5小时，出血约50ml，术后安返病房。

二、护理评估

（一）术前护理评估

生理功能：

疼痛：腹部胀痛VAS评分6分（0-10分），影响睡眠；

营养：禁食3天，体重较入院前下降1kg，血清白蛋白35g/L（正常下限）；

排泄：停止排气排便3天，胃肠减压引流出黄绿色液体约500ml/日；

活动：因腹痛卧床，活动耐力下降。

心理状态：

患者对“再次手术”存在恐惧，担心术后恢复及复发风险，焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑）；

因无法工作、需家人照顾，存在经济及家庭责任压力。

社会支持：

配偶及子女（18岁，在读高中）对患者关心度高，能提供生活照顾；

单位已批准病假，但担心长期误工影响收入。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

疼痛：与肠管粘连、手术创伤有关；

焦虑：与担心手术效果、疾病复发及经济压力有关；

有体液不足的风险：与禁食水、胃肠减压、呕吐有关；

知识缺乏：缺乏术后饮食、活动及预防复发的相关知识；

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、胃肠减压管固定有关；

潜在并发症：肠瘘、腹腔感染、再次粘连性肠梗阻。

（二）护理目标

患者术后72小时内疼痛VAS评分降至3分以下；

焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下；

术后未发生体液不足，电解质维持正常；

患者及家属能掌握术后饮食、活动要点，复述准确率达90%以上；

住院期间皮肤完整，无压疮及管道相关皮肤损伤；

术后未发生严重并发症，顺利康复出院。

四、护理措施与实施过程

（一）术前护理措施

疼痛管理：

体位护理：指导患者取半卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛；

非药物干预：通过听轻音乐、深呼吸训练转移注意力，每日2次，每次15分钟；

药物干预：遵医嘱予山莨菪碱10mg肌内注射，每6小时1次，用药后观察腹痛缓解情况及有无口干、面红等不良反应。

胃肠减压护理：

妥善固定胃管：采用“高举平台法”固定，避免牵拉导致管道脱出，每日更换固定胶布；

保持引流通畅：定时挤压胃管（每2小时1次），防止堵塞，观察引流液的颜色、性质及量，记录24小时引流量（术前共引出黄绿色液体约1200ml）；

口腔护理：每日用生理盐水棉球清洁口腔2次，防止口腔黏膜干燥、感染。

体液平衡维护：

静脉补液：遵医嘱予5%葡萄糖注射液、0.9%氯化钠注射液、复方氨基酸等，每日补液量约2500ml，监测尿量（维持在1500ml/日以上）；

电解质监测：每日复查血生化，根据结果调整补液方案，术前电解质均在正常范围。

心理护理：

沟通疏导：责任护士每日与患者沟通30分钟，讲解粘连性肠梗阻的病因、手术方式（腹腔镜微创，创伤小、恢复快）及成功案例，缓解焦虑；

家庭支持：鼓励配偶参与护理，如协助翻身、按摩肢体，增强患者信心；

放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，每日1次，每次20分钟，降低焦虑水平。

术前准备：

皮肤准备：术前1日清洁腹部皮肤，尤其是脐部（用棉签蘸石蜡油擦拭），避免皮肤破损；

肠道准备：术前晚予肥皂水灌肠1次