昏迷患者脑梗死护理个案.docVIP

脑梗死致昏迷患者的个案护理

一、病例资料

患者基本信息：男性，68岁，因“突发意识障碍伴右侧肢体无力2小时”于2025年10月12日急诊入院。

既往史：高血压病史15年（最高血压180/100mmHg，未规律服药），2型糖尿病史8年（口服二甲双胍，血糖控制不佳），吸烟史40年（每日20支）。

入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg；昏迷状态（GCS评分6分：睁眼1分，语言1分，运动4分），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝；右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力3级，右侧巴氏征阳性；双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。

辅助检查：

头颅CT（入院时）：左侧基底节区低密度影，考虑急性脑梗死。

头颅MRI（入院后6小时）：左侧大脑中动脉供血区大面积脑梗死，伴轻度脑水肿。

实验室检查：血糖12.6mmol/L，糖化血红蛋白7.8%；血脂：总胆固醇6.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L；凝血功能正常。

诊断：1.急性大面积脑梗死（左侧大脑中动脉供血区）；2.高血压病3级（很高危）；3.2型糖尿病；4.昏迷（GCS6分）。

治疗方案：给予脱水降颅压（甘露醇125mlq8h）、改善循环（丁苯酞氯化钠注射液100mlbid）、营养神经（依达拉奉右莰醇注射液30mlqd）、控制血压（硝苯地平控释片30mgqd）、降糖（胰岛素泵持续输注）及预防并发症等治疗。

二、护理评估

（一）神经系统评估

意识状态：持续昏迷，GCS评分波动于6~7分，对疼痛刺激有肢体回缩反应，但无睁眼及语言应答。

瞳孔及反射：双侧瞳孔直径3mm，对光反射迟钝；角膜反射、吞咽反射减弱，咳嗽反射存在。

肢体活动：右侧肢体完全瘫痪（肌力0级），左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌张力增高，左侧正常。

（二）生理功能评估

呼吸功能：自主呼吸平稳，但因昏迷导致咳嗽反射减弱，存在肺部感染风险；血氧饱和度维持在95%~98%（未吸氧状态）。

循环功能：血压波动于150~170/85~95mmHg，心率80~90次/分，无心律失常。

营养及代谢：患者无法经口进食，入院时BMI22.3kg/m2；血糖控制不佳（空腹血糖10~13mmol/L），存在高血糖相关并发症风险。

排泄功能：入院后留置导尿管，尿液清澈，24小时尿量约1500ml；大便未解，腹部无膨隆。

（三）并发症风险评估

根据Norton压疮风险评估量表评分为12分（高危）；结合昏迷、卧床、糖尿病等因素，存在肺部感染、深静脉血栓（DVT）、尿路感染、营养不良等风险。

三、护理问题

意识障碍：与大面积脑梗死导致脑组织缺血缺氧有关。

有窒息的危险：与昏迷导致吞咽反射减弱、呕吐物误吸有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、营养不良、糖尿病有关。

有肺部感染的危险：与昏迷导致咳嗽反射减弱、气道分泌物排出不畅有关。

有深静脉血栓形成的危险：与肢体瘫痪、长期卧床、血液高凝状态有关。

营养失调：低于机体需要量：与昏迷无法经口进食、高代谢状态有关。

血糖过高：与糖尿病、应激状态有关。

有尿路感染的危险：与留置导尿管有关。

四、护理措施

（一）意识障碍护理

病情监测：每30分钟观察意识状态（GCS评分）、瞳孔变化及肢体活动情况，若GCS评分下降≥2分或瞳孔不等大，立即报告医生。

体位护理：抬高床头15°~30°，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；每2小时翻身1次，翻身时避免头部剧烈晃动，防止颅内压波动。

环境管理：保持病房安静，光线柔和，避免强光及噪音刺激；减少不必要的操作，操作时动作轻柔，防止诱发躁动。

（二）窒息预防护理

气道管理：保持气道通畅，及时清除口腔及鼻腔分泌物；每日口腔护理2次（使用氯己定漱口液），防止口腔细菌滋生。

呕吐护理：若患者出现呕吐，立即将头偏向一侧，用吸引器清除呕吐物，避免误吸；观察呕吐物的颜色、性质及量，记录并报告医生。

饮食护理：患者昏迷无法经口进食，入院后第2天给予鼻饲饮食（肠内营养乳剂，初始剂量500ml/d，逐渐增加至1500ml/d），鼻饲前确认胃管在胃内，鼻饲时抬高床头30°~45°，鼻饲后保持该体位30分钟，防止反流误吸。

（三）皮肤完整性护理

压疮预防：使用气垫床，每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作；保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，尤其是骨隆突处（骶尾部、足跟、肩胛部）；骨隆突处涂抹赛肤润保护皮肤，避免局部受压。

营养支持：通过鼻饲补充高蛋白、高维生素饮食（如肠内营养乳剂+蛋白粉），每日蛋白质摄入量≥1.2g/kg，改善皮肤营养状态。

压疮观察：每日观察皮肤情况，重点检查骨隆突处有无发红、水疱或破损，若出现Ⅰ期压疮（皮肤发红），立即增加翻身频率