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脑积水内置引流术后护理个案

一、病例资料

患者基本信息

患者男性，65岁，因“头痛、头晕伴步态不稳2月余”入院。既往有高血压病史10年，规律服用降压药物，血压控制稳定。入院后头颅CT及MRI检查提示“交通性脑积水”，脑室系统明显扩张，脑实质受压。神经外科团队评估后，于入院第5天行脑室-腹腔分流术（VPS），植入可调压式分流管。

手术过程简述

手术在全麻下进行，术者于右侧额角穿刺置入脑室端导管，经皮下隧道将导管引至腹部，在腹腔镜辅助下将腹腔端导管置于肝膈面。术中测试分流系统通畅，压力设置为120mmH?O。术后安返神经外科监护病房。

二、术后护理评估

（一）生命体征监测

意识与瞳孔：术后6小时内每30分钟评估GCS评分（初始评分14分，睁眼4分、语言5分、运动5分）及双侧瞳孔大小、对光反射（直径3mm，对光反射灵敏）。

生命体征：持续心电监护，监测血压（目标值130-150/80-90mmHg）、心率（60-80次/分）、呼吸（12-20次/分）及血氧饱和度（＞95%）。

体温：术后第1天出现低热（37.8℃），考虑吸收热，予物理降温后缓解。

（二）症状与体征评估

颅内压相关症状：术后头痛、头晕较前减轻，但仍有轻微恶心，无呕吐。

分流管相关体征：头部切口敷料干燥，无渗血渗液；腹部切口无红肿，皮下隧道无压痛；按压分流泵（Pump）可迅速回弹，提示分流系统通畅。

神经功能：步态不稳较术前改善，但仍需辅助行走；四肢肌力V级，肌张力正常；病理征未引出。

（三）实验室与影像学检查

血常规：白细胞计数（WBC）11.2×10?/L（术后第1天），中性粒细胞比例78%，提示轻度炎症反应。

脑脊液检查：术后未行腰椎穿刺，结合临床表现判断颅内感染风险较低。

头颅CT（术后第2天）：脑室较术前缩小，中线结构居中，未见颅内出血或硬膜下血肿。

三、护理问题与护理措施

（一）潜在并发症：颅内压增高/过低

护理问题：与分流管压力设置不当、分流管堵塞或过度引流有关。

护理措施：

体位管理：术后6小时内去枕平卧，头偏向健侧；6小时后抬高床头15°-30°，避免突然改变体位（如快速坐起、站立）。

症状观察：密切观察头痛、呕吐、意识状态变化。若出现剧烈头痛、喷射性呕吐、意识模糊，提示颅内压增高（可能为分流管堵塞）；若出现头晕、嗜睡、血压下降，提示颅内压过低（可能为过度引流）。

分流泵监测：每日按压分流泵1-2次，观察回弹情况。若泵体持续凹陷或回弹缓慢，立即报告医生。

压力调整：术后第3天根据患者症状，医生将分流压力调整为100mmH?O，患者头痛症状进一步缓解。

（二）有感染的风险

护理问题：与手术切口、分流管置入及免疫力下降有关。

护理措施：

切口护理：头部及腹部切口每日换药1次，严格无菌操作。保持敷料干燥，若有渗液及时更换。

预防感染：遵医嘱使用头孢曲松钠（2g/日）静脉滴注，共5天。监测体温变化，若体温＞38.5℃，及时行血培养及脑脊液检查。

口腔与皮肤护理：每日口腔护理2次，预防口腔感染；协助患者翻身拍背，预防肺部感染；保持皮肤清洁干燥，预防压疮。

健康教育：告知患者避免搔抓切口，勿让污水接触切口，防止感染。

（三）躯体活动障碍

护理问题：与脑积水导致的步态不稳及术后卧床有关。

护理措施：

早期活动：术后第1天在床上进行四肢主动活动；第2天协助下床站立，在床边缓慢行走；第3天开始在病房内独立行走（需家属陪伴）。

康复训练：指导患者进行平衡训练（如单脚站立、直线行走），每日2次，每次15分钟。

安全防护：病房地面保持干燥，设置扶手；患者活动时穿防滑鞋，避免跌倒。

（四）知识缺乏

护理问题：缺乏脑积水及分流管自我护理知识。

护理措施：

疾病知识教育：用通俗易懂的语言解释脑积水的病因、手术目的及分流管的作用。

自我护理指导：

分流泵按压方法：示范正确按压分流泵（用食指或拇指垂直按压，每次10-15下，每日1次），告知按压目的是保持分流管通畅。

异常症状识别：列举需立即就医的情况，如头痛呕吐加重、发热、分流泵不回弹、切口红肿渗液等。

日常生活注意事项：避免剧烈运动（如跑步、跳跃）、头部外伤；洗澡时避免用力揉搓头部切口；避免靠近强磁场（如磁共振检查需提前告知医生调整分流压力）。

心理支持：患者因担心分流管故障产生焦虑，护士耐心解释术后注意事项，增强其信心。

四、护理效果评价

（一）症状改善

颅内压症状：术后第5天头痛、头晕基本消失，无恶心呕吐。

神经功能：步态不稳明显改善，可独立行走100米以上；GCS评分维持15分。

分流系统：分流泵按压后迅速回弹，腹部切口愈合良好，无红肿渗液。

（二）实验室与影像学复查

血常规：WBC降至7.8×10?/L，炎症反应消退。

头颅CT（术后第7天）：脑室大小正常，脑实质受压解除，未见并发症。

（三）患者及家属满意度

患者及家属掌握