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慢性肾小球肾炎合并慢性肾脏病3期患者个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张某性别：男年龄：48岁职业：货车司机婚姻状况：已婚

主诉：反复双下肢水肿伴乏力3年，加重1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，伴活动后乏力，无肉眼血尿、腰痛、尿频尿急等症状，于当地医院就诊，查尿常规示尿蛋白（++），潜血（+），血肌酐135μmol/L，诊断为“慢性肾小球肾炎”，予口服“缬沙坦胶囊”降压、减少尿蛋白，水肿缓解后未规律服药及复查。1周前因连续熬夜跑车后水肿加重，蔓延至腰骶部，伴明显乏力、食欲减退，偶有恶心，无呕吐，遂来我院就诊。

既往史：高血压病史5年，最高血压165/100mmHg，未规律服用降压药；否认糖尿病、冠心病、肝炎、结核等病史；无药物过敏史。

入院查体：

T：36.8℃P：88次/分R：20次/分BP：158/95mmHg

神志清楚，精神差，面色萎黄，眼睑轻度水肿；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；双下肢中度凹陷性水肿，腰骶部轻度水肿；神经系统检查未见异常。

辅助检查：

尿常规：尿蛋白（+++），潜血（++），尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）450mg/g；

肾功能：血肌酐226μmol/L，尿素氮11.2mmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）35ml/min/1.73m2；

电解质：血钾4.8mmol/L，血钠138mmol/L，血钙2.0mmol/L，血磷1.6mmol/L；

血常规：血红蛋白92g/L，红细胞计数3.2×1012/L，提示轻度贫血；

血脂：总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.2mmol/L；

泌尿系超声：双肾大小正常，皮质回声增强，皮髓质分界欠清晰。

诊断：

慢性肾小球肾炎

慢性肾脏病3期（CKD3期）

高血压病2级（很高危）

肾性贫血

高脂血症

二、护理评估

（一）生理功能评估

肾脏功能：eGFR35ml/min/1.73m2，处于CKD3期，肾功能中度受损；尿蛋白持续升高，提示肾小球滤过屏障损伤加重。

循环系统：血压控制不佳（158/95mmHg），水肿明显，存在容量负荷过重风险；长期高血压可进一步加重肾损害。

血液系统：血红蛋白92g/L，为肾性贫血（肾脏分泌促红细胞生成素减少所致），导致乏力、面色萎黄。

消化系统：食欲减退、恶心，与肾功能不全导致的代谢废物蓄积（如尿素氮升高）刺激胃肠道黏膜有关。

（二）心理社会评估

患者为家庭主要经济来源，因疾病反复且需长期治疗，担心影响工作和家庭收入，出现焦虑情绪；对疾病认知不足，存在“水肿消了就没事”的错误观念，治疗依从性差（未规律服药、复查）；家属对疾病护理知识了解较少，但支持患者治疗。

（三）日常生活能力评估

患者目前乏力明显，日常活动（如穿衣、洗漱）需轻度协助；因水肿影响，行走及长时间站立受限。

三、护理问题

根据评估结果，结合患者病情，确定以下护理问题：

护理问题

相关因素

体液过多

肾小球滤过功能下降导致水钠潴留；容量负荷过重

营养失调：低于机体需要量

食欲减退、恶心导致摄入不足；尿蛋白丢失过多；贫血导致消化吸收功能下降

活动无耐力

肾性贫血导致组织缺氧；电解质紊乱（如低钾/低钙）；乏力

焦虑

疾病反复、担心预后及家庭经济负担

知识缺乏

对慢性肾脏病的治疗、护理及自我管理知识了解不足

有皮肤完整性受损的风险

水肿导致皮肤组织间隙液体积聚，皮肤弹性下降；活动减少导致局部受压

有高血压急症的风险

血压控制不佳，长期高血压病史；劳累、情绪波动等诱因

四、护理措施

（一）体液过多的护理

饮食管理：

限制钠摄入：每日食盐摄入量≤3g，避免食用咸菜、腊肉、酱油等高钠食物；

限制液体摄入：每日液体入量=前1日尿量+500ml（如前1日尿量为1200ml，则当日入量不超过1700ml）；

监测体重：每日晨起空腹、穿同重量衣物测量体重，若体重1日内增加≥1kg，提示水钠潴留加重，及时报告医生。

用药护理：

遵医嘱予呋塞米注射液20mg静脉注射，每日1次，观察尿量变化（目标尿量：每日1500~2000ml）；

予缬沙坦氨氯地平片1片口服，每日1次，监测血压（目标血压：＜130/80mmHg），避免血压骤降（如收缩压＜100mmHg需及时停药并报告医生）；

记录24小时出入量，包括饮水量、食物含水量、尿量、呕吐量等。

水肿护理：

抬高双下肢（高于心脏水平20~30cm），促进静脉回流；

避免穿过紧的衣物，选择宽松、柔软的棉质衣物；

每日观察水肿部位、程度变化，用手指轻压水肿处5秒，记录凹陷恢复时间。

（二）营养失调的护理

饮食指导：

优质低蛋白饮食：每日蛋白质摄入量0