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记忆障碍护理个案

一、个案基本信息

患者姓名：李建国

性别：男

年龄：72岁

文化程度：高中

婚姻状况：已婚，配偶健在

职业：退休教师

入院日期：2025年3月15日

诊断：阿尔茨海默病（中度）伴高血压3级（极高危）

既往史与家族史

高血压病史15年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在140/90mmHg左右。

无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史。

家族中无阿尔茨海默病或其他神经系统疾病遗传史。

现病史

患者近2年来逐渐出现记忆力减退，初期表现为近事遗忘，如忘记刚说过的话、找不到常用物品，曾多次走失，被家人找回。半年前症状加重，出现定向力障碍，外出后无法自行回家，对时间、地点的认知模糊，日常生活需家人协助。1个月前因“突发意识模糊伴肢体抽搐”入院，头颅MRI提示“双侧海马萎缩”，MMSE评分12分（提示中度认知障碍），目前予多奈哌齐5mgqd、美金刚10mgbid改善认知功能，同时控制血压。

二、护理评估

1.生理功能评估

营养状况：身高172cm，体重58kg，BMI19.5（偏瘦），近1个月体重下降3kg。患者因记忆力差，常忘记进食，或拒绝进食，需家属喂食。

睡眠状况：昼夜颠倒，夜间频繁觉醒、游走，白天嗜睡，每日睡眠总时长约10小时，但睡眠质量差。

排泄功能：偶有尿失禁，大便3-4天1次，干结。

皮肤状况：骶尾部皮肤完整，无压疮，但因活动减少，双下肢轻度水肿。

2.认知功能评估

评估项目

表现

记忆力

近事记忆丧失（如忘记当天是否服药），远期记忆相对保留（能回忆年轻时任教经历）。

定向力

时间定向障碍（不知今夕何年），地点定向障碍（无法识别病房），人物定向部分保留（能认出配偶，但混淆子女）。

注意力

注意力涣散，无法完成简单指令（如“请把杯子递给我”）。

语言能力

表达困难，常答非所问，词汇量减少，沟通时需家属辅助。

执行功能

无法完成穿衣、洗漱等日常活动，需他人协助。

3.心理与社会功能评估

情绪状态：易激惹、焦虑，常因无法表达需求而哭闹，或对护理操作产生抗拒。

社会支持：配偶为主要照顾者，子女每周探望1-2次，但家属对疾病认知不足，存在“患者只是老糊涂”的误解，照顾压力大。

家庭环境：居住在老式小区，无电梯，家中物品摆放杂乱，存在安全隐患（如地面湿滑、电线裸露）。

三、护理问题与护理目标

1.主要护理问题

记忆障碍：与海马萎缩导致的认知功能减退有关。

营养失调：低于机体需要量：与记忆力差、进食减少有关。

睡眠形态紊乱：与昼夜节律失调、环境刺激有关。

有受伤的危险：与定向力障碍、步态不稳有关。

照顾者角色紧张：与患者病情复杂、照顾难度大有关。

2.护理目标

短期目标（1周内）：患者营养状况改善（体重增加0.5kg），睡眠紊乱减轻（夜间觉醒次数减少至2次以下），未发生跌倒、走失等意外。

长期目标（1个月内）：患者认知功能稳定（MMSE评分无下降），照顾者掌握基础护理技能，家庭环境安全隐患消除。

四、护理措施

1.认知功能护理

记忆训练：

每日进行**“记忆卡片”训练**：制作包含患者熟悉人物（如子女、配偶）、物品（如水杯、药物）的卡片，反复展示并提问，强化记忆。

建立**“记忆提示系统”**：在病房门口张贴患者姓名、照片；在床头放置“今日服药”提示卡；使用电子药盒定时提醒服药。

定向力训练：

每日早晚告知患者日期、时间、地点，如“今天是2025年3月20日，星期三，我们在医院的神经内科病房”。

在病房内设置时钟、日历，用大字标注，帮助患者建立时间概念。

沟通技巧：

采用**“简单、重复、耐心”**的沟通方式，说话语速缓慢，使用短句（如“吃饭了”“该睡觉了”），避免提问复杂问题（如“你今天感觉怎么样？”）。

当患者表达困难时，通过手势、图片辅助理解，如用“水杯”图片询问是否口渴。

2.营养支持护理

饮食管理：

制定个性化饮食计划：每日3餐+2次加餐，食物选择患者熟悉的口味（如患者年轻时喜欢吃的红烧肉、面条），食物质地以软烂、易吞咽为主（如粥、蒸蛋）。

喂食技巧：采用“少量多次”原则，每次喂食量约50ml，喂食时与患者沟通（如“这是你爱吃的面条，慢慢吃”），避免催促。

营养监测：每日称体重，记录进食量，每周评估营养指标（如白蛋白、血红蛋白），必要时予肠内营养支持。

3.睡眠护理

调整睡眠节律：

白天减少卧床时间，鼓励患者参与简单活动（如散步、拼图），避免白天嗜睡。

夜间营造安静环境：拉上窗帘，调暗灯光，使用耳塞、眼罩，减少噪音刺激。

睡前护理：睡前1小时予温水泡脚，播放舒缓音乐（如患者熟悉的老歌），避免睡前饮用咖啡、浓茶。

药物辅助：若夜间躁动明显，遵医嘱予佐匹克隆3.75mgqn（小剂量短期使用，避免依赖）。

4.安全护理

环境改造：

病房内移除尖锐物品、热水瓶等危险物品，地面保持干燥，安装