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胸部骨折护理个案

一、患者基本信息

姓名：李建国

性别：男

年龄：62岁

职业：退休工人

婚姻状况：已婚

文化程度：初中

入院时间：2025年10月15日

入院诊断：右侧多根多处肋骨骨折（右侧第4-7肋骨）、右侧气胸（肺压缩约30%）、右侧胸腔积液、胸壁软组织挫伤

既往病史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制良好；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术史及药物过敏史。

联系方式：家属电话138xxxx5678

二、病情概述

患者于2025年10月15日上午9时因“骑电动车与汽车相撞后右侧胸部疼痛、呼吸困难2小时”急诊入院。受伤后患者立即出现右侧胸部剧烈疼痛，呈针刺样，深呼吸、咳嗽及变换体位时加重，伴胸闷、气促，无咯血、意识障碍。急诊行胸部CT检查示：右侧第4-7肋骨多发骨折，断端移位明显；右侧胸腔可见弧形液性低密度影，肺组织压缩约30%；右侧胸壁软组织肿胀。急诊予鼻导管吸氧（3L/min）、胸带外固定、止痛等对症处理后收入胸外科病房。

入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压145/85mmHg，血氧饱和度93%（吸氧状态下）。患者神志清楚，精神紧张，右侧胸壁可见明显肿胀、压痛，可触及骨擦感，右侧呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，听诊右侧呼吸音减弱。

三、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度为7分（0-10分），疼痛部位主要集中在右侧胸部，与呼吸、咳嗽及体位变化相关。

呼吸功能评估：患者呼吸浅快，频率24次/分，胸廓活动度减弱，右侧呼吸音降低，血氧饱和度93%（吸氧状态下），存在气体交换受损风险。

循环功能评估：心率92次/分，血压145/85mmHg，末梢循环良好，无休克征象。

营养状况评估：患者身高172cm，体重65kg，BMI21.9kg/m2，营养状况中等，近期食欲尚可。

（二）心理社会评估

患者因突发意外受伤，担心骨折愈合及预后，存在焦虑情绪，表现为情绪紧张、失眠。家属对疾病相关知识了解不足，对患者的护理存在担忧。

（三）辅助检查评估

实验室检查：血常规示白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78%，提示存在应激性炎症反应；血生化、凝血功能等指标基本正常。

影像学检查：胸部CT明确右侧多根多处肋骨骨折、右侧气胸及胸腔积液。

四、护理问题

疼痛：与胸部骨折、胸壁软组织损伤及胸腔积液有关。

气体交换受损：与肋骨骨折导致胸廓活动受限、气胸及胸腔积液有关。

焦虑：与担心疾病预后、疼痛不适有关。

潜在并发症：肺部感染、肺不张、胸腔内出血、骨折愈合不良等。

知识缺乏：缺乏胸部骨折相关护理及康复知识。

五、护理措施

（一）疼痛护理

药物止痛：遵医嘱予盐酸曲马多缓释片100mg口服，每12小时1次；必要时予吗啡5-10mg皮下注射（q6hprn）。用药后30分钟评估疼痛缓解情况，调整用药剂量。

非药物止痛：

指导患者采取舒适体位，如半坐卧位或健侧卧位，避免压迫伤侧胸部。

给予胸带外固定，松紧度以能放入1-2指为宜，减轻骨折断端活动对周围组织的刺激。

采用冷敷（受伤72小时内）或热敷（受伤72小时后）缓解局部肿胀及疼痛，每次15-20分钟，每日3-4次。

指导患者进行缓慢深呼吸、腹式呼吸训练，减轻呼吸运动对胸部的牵拉。

（二）呼吸功能护理

保持呼吸道通畅：

鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，每2小时协助翻身、叩背1次，促进痰液排出。对于痰液黏稠者，予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日2次。

必要时予吸痰，严格执行无菌操作，避免呼吸道感染。

氧疗护理：持续鼻导管吸氧，氧流量3-5L/min，维持血氧饱和度在95%以上。密切观察患者呼吸频率、节律及血氧饱和度变化，根据病情调整氧流量。

呼吸功能训练：指导患者进行缩唇呼吸、腹式呼吸训练，每日3-4次，每次10-15分钟，以增强呼吸肌力量，改善肺通气功能。

（三）心理护理

心理支持：主动与患者及家属沟通，耐心解释疾病的治疗方案及预后，缓解其焦虑情绪。鼓励患者表达内心感受，给予心理安慰及支持。

环境营造：保持病房安静、整洁、舒适，减少不良刺激。指导家属多陪伴患者，给予情感支持。

（四）并发症预防护理

肺部感染及肺不张预防：

严格执行无菌操作，加强呼吸道护理，保持呼吸道通畅。

遵医嘱予抗生素预防感染，观察体温及血常规变化。

鼓励患者早期下床活动，促进肺复张。

胸腔内出血预防：

密切观察患者生命体征变化，尤其是血压、心率及意识状态。

观察胸腔闭式引流液的颜色、性质及量（若行胸腔闭式引流术），若引流液呈鲜红色、量超过100ml/h，持续3小时以上，提示可能存在胸腔内出血，需及时报告医生处理。

骨折愈合不良预防：

保持胸带外固定的有效性，避免胸带过松或过紧。

指导患者避免剧烈活动及负重