脑膜外血肿的护理个案.docVIP

脑膜外血肿患者的个案护理

一、病例资料

患者男性，45岁，因“车祸致头部外伤后意识障碍2小时”急诊入院。患者于入院前2小时骑摩托车与汽车相撞，头部撞击地面，当即出现意识模糊，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无肢体抽搐及大小便失禁。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。意识呈浅昏迷状态，GCS评分9分（睁眼反应2分，语言反应3分，运动反应4分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。右侧额颞部头皮肿胀，可触及约5cm×6cm大小的血肿，局部压痛明显。颈部抵抗感（±），四肢肌张力正常，右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，病理征未引出。

辅助检查：头颅CT示右侧额颞部颅骨内板下梭形高密度影，范围约6cm×4cm×3cm，中线结构向左侧移位约0.5cm，右侧侧脑室受压变窄。血常规、凝血功能、肝肾功能等检查未见明显异常。

诊断：1.右侧额颞部急性硬膜外血肿；2.脑挫裂伤；3.头皮血肿。

二、护理评估

（一）生理功能评估

意识状态：患者入院时呈浅昏迷，GCS评分9分，提示存在中度脑损伤。需密切观察意识变化，警惕颅内压增高导致意识障碍加重。

颅内压增高表现：患者有恶心、呕吐症状，双侧瞳孔对光反射迟钝，中线结构移位，提示颅内压增高。需监测颅内压变化，预防脑疝发生。

神经系统体征：右侧肢体肌力4级，左侧正常，提示右侧脑组织受压。需观察肌力变化，判断病情进展。

生命体征：血压150/90mmHg，稍高于正常，可能与颅内压增高有关。需持续监测生命体征，及时发现异常。

（二）心理社会评估

患者因突发车祸受伤，意识障碍，无法表达自身感受。家属因担心患者病情，表现出焦虑、恐惧情绪。需关注家属的心理状态，提供心理支持。

（三）风险评估

脑疝风险：患者存在硬膜外血肿，中线结构移位，颅内压增高，有发生脑疝的风险。

感染风险：患者头皮血肿，若护理不当，可能导致局部感染。此外，若行手术治疗，术后切口感染、颅内感染的风险也需警惕。

压疮风险：患者意识障碍，长期卧床，局部皮肤受压，易发生压疮。

肺部感染风险：患者昏迷，咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物不易排出，易发生肺部感染。

三、护理诊断

急性意识障碍：与脑挫裂伤、颅内血肿导致脑组织受压有关。

颅内压增高：与硬膜外血肿、脑挫裂伤引起的脑组织水肿有关。

有脑疝的危险：与颅内压急剧增高有关。

有感染的危险：与头皮血肿、卧床、呼吸道分泌物排出不畅有关。

有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍、长期卧床有关。

焦虑（家属）：与担心患者病情预后有关。

四、护理目标

患者意识障碍逐渐减轻，GCS评分提高至12分以上。

颅内压控制在正常范围（成人颅内压正常为70～200mmH?O），无头痛、呕吐等颅内压增高症状。

未发生脑疝等严重并发症。

患者未发生感染，体温正常，血常规等指标无异常。

患者皮肤完整，无压疮发生。

家属焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

五、护理措施

（一）术前护理

病情观察

意识状态：每15～30分钟观察一次意识状态，采用GCS评分法评估，记录睁眼、语言、运动反应，若评分下降2分以上，提示病情加重，及时报告医生。

瞳孔变化：每30分钟观察瞳孔大小、形状及对光反射，若出现一侧瞳孔散大、对光反射消失，伴意识障碍加重，提示脑疝可能，立即报告医生并做好抢救准备。

生命体征：持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度。若出现血压升高、脉搏缓慢有力、呼吸深慢（库欣反应），提示颅内压增高，需及时处理。

神经系统体征：观察肢体肌力、肌张力及病理征变化，若右侧肢体肌力进一步下降，提示血肿扩大或脑水肿加重。

降低颅内压

体位护理：抬高床头15°～30°，头偏向一侧，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

保持呼吸道通畅：及时清除口腔及呼吸道分泌物，给予氧气吸入，氧流量2～4L/min，维持血氧饱和度在95%以上。必要时行气管插管或气管切开。

控制液体入量：遵医嘱限制液体输入速度，成人一般为15～20滴/分，避免短时间内输入大量液体加重脑水肿。

药物治疗：遵医嘱静脉滴注20%甘露醇250ml，30分钟内滴完，每6～8小时一次，以快速降低颅内压。同时观察药物疗效及不良反应，如尿量、电解质变化等。

预防并发症

压疮预防：每2小时翻身一次，按摩受压部位，保持皮肤清洁干燥。使用气垫床，避免局部皮肤长期受压。

肺部感染预防：定时翻身、拍背，促进痰液排出。若患者咳嗽反射减弱，可给予雾化吸入，稀释痰液。必要时行吸痰术，严格无菌操作。

泌尿系统感染预防：若患者尿潴留，给予留置导尿，每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次，定期更换尿袋，鼓励多饮水（意识清醒者），保持尿液通畅。

心理护理：关心安慰家属，耐心解答其疑问，介绍疾病相关知识及治疗护