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腰椎颈椎术后护理查房记录

查房时间：2025年12月23日10:00

查房地点：骨科病房3床

患者信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

诊断：腰椎间盘突出症（L4/5、L5/S1）伴颈椎间盘突出症（C5/6）

手术日期：2025年12月18日

手术方式：腰椎后路减压植骨融合内固定术+颈椎前路椎间盘切除植骨融合内固定术

一、病情汇报（责任护士）

患者因“腰背部疼痛伴双下肢麻木3年，加重伴颈部疼痛、右上肢无力1月”入院。入院后完善相关检查，于12月18日在全麻下行腰椎及颈椎联合手术。术后返回病房，予心电监护、吸氧、静脉补液等对症支持治疗。目前术后第5天，患者生命体征平稳，体温36.8℃，心率72次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。伤口敷料干燥，无渗血渗液，引流管已拔除。双下肢感觉、运动功能较术前改善，右上肢肌力由术前3级恢复至4级。患者主诉伤口轻度疼痛（VAS评分3分），可耐受。

二、护理评估

（一）生命体征与伤口情况

生命体征：术后持续监测，未出现发热、心律失常等异常。

伤口护理：腰椎手术切口位于腰背部正中，长约8cm；颈椎手术切口位于颈前右侧，长约4cm。敷料均保持干燥，无红肿、渗液。遵医嘱每日换药，观察切口愈合情况。

引流管管理：术后24小时引流液量约150ml，颜色淡红，术后48小时拔除引流管，无脑脊液漏等并发症。

（二）神经功能评估

感觉功能：双下肢痛觉、触觉对称，较术前明显改善；右上肢麻木感减轻，手指活动灵活度提升。

运动功能：双下肢直腿抬高试验阴性，肌力5级；右上肢肌力4级，可自主完成握拳、抬臂等动作，左上肢肌力正常。

反射检查：膝反射、跟腱反射对称存在，病理征未引出。

（三）疼痛管理

疼痛评分：采用VAS评分法，患者术后疼痛控制良好，目前评分3分，未使用强效镇痛药物，仅予非甾体类抗炎药（如塞来昔布）口服。

疼痛干预：指导患者采用深呼吸、听音乐等非药物镇痛方法，必要时调整药物剂量。

（四）体位与活动指导

术后体位：

腰椎术后：平卧硬板床，轴线翻身（每2小时1次），避免腰部扭曲。

颈椎术后：颈托固定，保持颈部中立位，避免前屈、后伸及旋转。翻身时需专人保护颈部，防止颈部活动。

早期活动：术后第2天开始指导患者进行四肢主动活动，如踝泵运动、股四头肌收缩训练；术后第3天可在颈托保护下坐起，床边站立；术后第5天可在助行器辅助下短距离行走。

（五）并发症预防

深静脉血栓（DVT）：术后予气压治疗，每日2次，指导患者进行踝泵运动，多饮水，监测下肢周径，未出现肿胀、疼痛等DVT症状。

肺部感染：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，定时翻身拍背，患者呼吸功能正常，未出现肺部感染迹象。

压疮：使用气垫床，保持皮肤清洁干燥，定时翻身，皮肤完整无破损。

三、护理问题与措施

护理问题

护理措施

1.疼痛（与手术创伤有关）

-评估疼痛程度，遵医嘱用药；

-指导非药物镇痛方法；

-保持舒适体位，避免牵拉伤口。

2.神经功能障碍风险

-密切观察感觉、运动功能变化；

-避免颈部、腰部过度活动；

-遵医嘱使用神经营养药物（如甲钴胺）。

3.活动无耐力（与术后限制有关）

-制定个性化康复计划，逐步增加活动量；

-指导正确使用助行器、颈托；

-鼓励患者主动参与康复训练。

4.知识缺乏（术后康复知识）

-讲解术后体位、活动、饮食等注意事项；

-发放康复手册，演示功能锻炼方法；

-定期评估患者掌握情况。

四、康复指导

（一）体位与活动

腰椎术后：

术后3个月内避免弯腰、负重（5kg），避免久坐（每次不超过30分钟）。

起床时先侧身，用手臂支撑身体坐起，避免腰部用力。

睡觉时选择硬板床，可在腰部垫薄枕维持生理曲度。

颈椎术后：

颈托固定3个月，避免颈部剧烈活动。

避免长时间低头（如看手机、电脑），工作时保持颈部中立位，每30分钟活动颈部。

翻身时需他人协助，保持头、颈、躯干一致，避免扭曲。

（二）功能锻炼

早期锻炼（术后1-2周）：

四肢运动：踝泵运动（每组20次，每日3组）、股四头肌收缩（每组10次，每日3组）、上肢屈伸训练。

腰背肌锻炼：术后1周开始进行五点支撑法（仰卧位，以头、双肘、双足为支撑点，抬起臀部），每组10次，每日2组。

中期锻炼（术后2-4周）：

腰椎：三点支撑法（仰卧位，以头、双足为支撑点）、小飞燕（俯卧位，抬起头胸及下肢），每组10次，每日2组。

颈椎：颈部肌肉等长收缩训练（双手交叉放于枕后，头部向后顶，双手向前推，保持5秒），每组10次，每日3组。

后期锻炼（术后1-3个月）：

逐渐增加活动量，如散步、游泳（蛙泳）等低强度运动，避免剧烈运动（如跑步、跳跃）。

（三）饮食与生活指导

饮食：高蛋白、高维生素、易消化饮食，如瘦肉、鸡蛋、新鲜蔬果，促进伤口愈合。避免辛辣刺激性食物，保持大便通畅，防止便秘