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肠粘膜损伤的护理个案

一、病例资料

患者基本信息

患者男性，45岁，因“反复腹痛、腹泻伴便血1周”入院。既往体健，无慢性病史及过敏史。入院前1周因不洁饮食后出现持续性腹痛，以左下腹为主，呈阵发性绞痛，伴腹泻（每日5-8次，糊状便，混有暗红色血液及黏液），伴低热（体温37.8℃）、乏力、食欲减退。

入院检查

体格检查：体温37.6℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg。左下腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃（8次/分）。

实验室检查：血常规示白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78%，血红蛋白115g/L；粪便常规示红细胞（+++）、白细胞（++），隐血试验阳性；肠镜检查示直肠至乙状结肠黏膜充血、水肿，可见多发浅溃疡及糜烂，病理提示“黏膜急慢性炎症伴糜烂”。

诊断

急性非特异性肠黏膜损伤（感染性肠炎所致）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

消化系统症状：腹痛评分（NRS）4-6分，腹泻频繁导致肛周皮肤潮红、轻度破损；便血导致贫血倾向（血红蛋白较正常下限略低）。

营养状况：近1周进食量减少约50%，体重较前下降2kg，血清白蛋白34g/L（轻度降低）。

水电解质平衡：每日腹泻量约800-1000ml，伴轻度脱水（皮肤弹性稍差，尿量略减少），血钠138mmol/L，血钾3.4mmol/L（轻度低钾）。

（二）心理社会评估

患者因突发便血及反复腹痛产生焦虑情绪，担心病情进展为“癌症”，睡眠质量下降（每晚睡眠4-5小时）；对疾病认知不足，存在“禁食就能让肠道休息”的错误观念。

（三）风险评估

压疮风险：Braden评分18分（低风险，但需关注肛周皮肤）；

跌倒风险：因乏力及低钾可能导致肌无力，跌倒评分（Morse）45分（中风险）。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

疼痛：与肠黏膜炎症、痉挛有关。

腹泻：与肠黏膜通透性增加、肠道蠕动加快有关。

营养失调：低于机体需要量：与腹泻导致营养丢失、食欲减退有关。

皮肤完整性受损风险：与频繁腹泻刺激肛周皮肤有关。

焦虑：与对疾病预后担忧、知识缺乏有关。

（二）护理目标

患者腹痛评分降至≤3分，腹泻次数减少至每日≤2次，便血消失。

患者营养状况改善，体重稳定，血清白蛋白恢复正常。

肛周皮肤保持完整，无红肿、破损。

患者焦虑情绪缓解，能正确认知疾病并配合治疗。

四、护理措施

（一）腹痛护理

疼痛监测：每4小时评估腹痛部位、性质、程度，记录NRS评分及诱发因素（如进食、排便后是否加重）。

缓解疼痛：

体位护理：指导患者取屈膝侧卧位，减轻腹部张力；避免腹部按压、热敷（防止肠黏膜充血加重）。

药物干预：遵医嘱给予山莨菪碱10mg肌内注射（必要时），观察用药后腹痛缓解情况及有无口干、心率加快等不良反应。

分散注意力：通过听轻音乐、深呼吸训练（腹式呼吸，每次10-15分钟，每日3次）转移对疼痛的关注。

（二）腹泻与肠道黏膜保护护理

腹泻监测：准确记录排便次数、量、性状及伴随症状（如便血、腹痛），留取粪便标本及时送检（如便常规、便培养）。

肠道黏膜修复干预：

遵医嘱给予蒙脱石散3g口服（每日3次），服用时指导患者用50ml温水溶解，避免与其他药物同服（间隔1-2小时），以保证药物覆盖肠黏膜。

给予益生菌制剂（双歧杆菌四联活菌片）调节肠道菌群，冷藏保存，温水送服。

水电解质平衡维护：

口服补液：指导患者饮用口服补液盐（ORS），每次腹泻后补充200-300ml，每日总量约1500-2000ml。

静脉补液：遵医嘱补充0.9%生理盐水500ml+10%氯化钾10ml，每日1次，监测血钾水平（每2日复查1次）。

（三）营养支持护理

饮食指导：

急性期（入院1-3天）：给予低渣、清淡流质饮食，如米汤、藕粉、过滤后的蔬菜汁，避免牛奶、豆浆（防止肠胀气）及辛辣、油腻食物。每日分5-6次少量喂食，每次100-150ml。

缓解期（入院4-7天）：过渡至低渣半流质饮食，如粥、烂面条、蒸蛋羹，逐渐添加易消化的蛋白质（如鱼肉泥、豆腐），每日蛋白质摄入量保持在0.8-1.0g/kg体重。

恢复期：逐渐过渡至软食，避免粗纤维食物（如芹菜、韭菜）及刺激性食物，直至肠道功能完全恢复。

营养监测：每周监测体重、血清白蛋白及血红蛋白，根据结果调整饮食方案（如白蛋白持续降低则遵医嘱补充肠内营养制剂）。

（四）皮肤完整性护理

肛周皮肤清洁：每次排便后用温水轻柔清洗肛周，避免使用肥皂或粗糙卫生纸；用柔软毛巾蘸干（避免摩擦），保持皮肤干燥。

皮肤保护：清洗后涂抹氧化锌软膏或皮肤保护剂，形成保护膜减少粪便刺激；若皮肤已破损，可使用生理盐水湿敷后涂抹莫匹罗星软膏预防感染。

排便管理：指导患者避免用力排便，必要时遵医嘱使用蒙脱石散减少排便次数，降低皮肤刺激频率。

（五）心理护理与健康指导

焦虑缓解：

每日与患