心脏术后主要的护理个案.docVIP

心脏瓣膜置换术后患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，62岁，因“活动后胸闷、气促10年，加重1周”入院。患者10年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。1周前上述症状加重，伴夜间阵发性呼吸困难，遂至我院就诊。入院查体：体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg。双肺底可闻及少量湿啰音，心界向左下扩大，心率98次/分，律不齐，可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。心脏超声检查提示：二尖瓣重度狭窄伴关闭不全，左心房、左心室扩大，EF值45%。诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄伴关闭不全，心功能Ⅲ级”。完善相关检查后，于入院第5天在全麻体外循环下行二尖瓣置换术，手术过程顺利，术后转入心脏重症监护病房（CCU）。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回CCU时，患者体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

循环系统：心电监护示窦性心律，偶发室性早搏。中心静脉压（CVP）8cmH?O，动脉血气分析示pH7.38，PaO?95mmHg，PaCO?40mmHg，BE-1mmol/L。

呼吸系统：患者自主呼吸恢复，气管插管接呼吸机辅助通气，模式为SIMV，潮气量450ml，呼吸频率12次/分，FiO?40%。双肺呼吸音粗，未闻及明显湿啰音。

神经系统：患者意识清醒，GCS评分15分，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

引流情况：心包纵隔引流管通畅，引流液呈淡红色，术后2小时引流量约150ml。

其他：患者术后留置导尿管，尿液呈淡黄色，量约200ml/h。皮肤完整，无压疮。

（二）心理社会评估

患者因手术创伤及对疾病预后的担忧，表现出焦虑、紧张情绪，对术后康复缺乏信心。家属对患者的病情及护理知识了解不足，存在一定的心理压力。

三、护理问题与护理目标

（一）护理问题

气体交换受损：与手术创伤、呼吸机辅助通气、肺功能下降有关。

心输出量减少：与心脏手术、心律失常、血容量不足有关。

焦虑：与担心疾病预后、手术创伤有关。

有感染的风险：与手术切口、留置各种管道有关。

知识缺乏：与缺乏心脏术后康复知识有关。

（二）护理目标

患者术后72小时内顺利脱离呼吸机，呼吸功能恢复良好，血氧饱和度维持在95%以上。

患者心功能逐渐改善，生命体征平稳，心律失常得到有效控制。

患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

患者术后未发生感染。

患者及家属掌握心脏术后康复知识和技能。

四、护理措施

（一）循环系统护理

心电监护：持续心电监护，密切观察心率、心律变化。如出现心律失常，及时报告医生并配合处理。本例患者术后偶发室性早搏，遵医嘱给予利多卡因静脉滴注，早搏逐渐减少至消失。

血压监测：每15-30分钟测量一次血压，维持收缩压在90-130mmHg，舒张压在60-90mmHg。根据血压情况调整血管活性药物的剂量，如多巴胺、硝酸甘油等。

中心静脉压监测：每小时监测一次CVP，维持在5-12cmH?O。根据CVP和血压情况调整补液速度和量，避免血容量不足或过多。

末梢循环观察：观察患者皮肤温度、颜色、湿度及甲床充盈情况，评估末梢循环灌注。如出现皮肤苍白、湿冷、甲床充盈时间延长等情况，提示末梢循环不良，及时报告医生处理。

（二）呼吸系统护理

呼吸机管理：妥善固定气管插管，防止脱出。保持呼吸机管路通畅，及时清除管路内的冷凝水。根据患者的血气分析结果调整呼吸机参数，如潮气量、呼吸频率、FiO?等。本例患者术后第2天血气分析结果正常，遵医嘱逐渐降低FiO?至30%，并尝试脱机。

呼吸道管理：每2小时协助患者翻身、拍背，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，促进痰液排出。如痰液黏稠不易咳出，给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日2次。

拔管护理：患者自主呼吸恢复良好，血气分析结果正常，符合拔管指征时，协助医生拔除气管插管。拔管后给予鼻导管吸氧3L/min，密切观察患者呼吸情况、血氧饱和度变化，鼓励患者咳嗽、咳痰。

（三）心理护理

沟通交流；护士每日与患者进行沟通交流，耐心倾听患者的诉求，向患者解释手术情况、治疗方案及护理措施，增强患者的信心。

心理支持：鼓励患者表达自己的情绪，给予心理安慰和支持患者家属参与患者的护理过程，让患者感受到家庭的温暖和关爱患者的焦虑情绪逐渐减轻，能够积极配合治疗和护理。

（四）感染预防护理措施

严格无菌操作：在进行各项护理操作时，严格遵守无菌操作原则，如更换敷料、吸痰等操作时戴手套、口罩，使用无菌器械。

2.切口护理保持手术切口敷料清洁干燥，如有渗血、渗液及时更换。观察切口有无红肿、疼痛、发热等感染征象，如出现异常及时报告医生处理。

3.管道护理妥善固定各种引流管，保持引流管通畅防止逆行感染。每日