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重度脑梗死患者急性期个案护理报告

一、病例介绍

患者男性，68岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”入院。患者既往有高血压病史10年，血压控制不佳；糖尿病史5年，口服降糖药治疗。入院时查体：神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级。NIHSS评分18分，GCS评分13分。头颅CT提示右侧基底节区脑梗死。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统功能：患者存在明显的神经功能缺损，左侧肢体完全瘫痪，言语表达困难。

生命体征：入院时血压180/100mmHg，心率85次/分，呼吸20次/分，体温36.8℃。

吞咽功能：洼田饮水试验4级，存在吞咽困难，有呛咳风险。

皮肤状况：骶尾部皮肤完整，无压疮，但因长期卧床，需密切关注。

营养状况：患者食欲差，进食量少，存在营养不良风险。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病导致生活不能自理，出现焦虑、抑郁情绪，对治疗和康复缺乏信心。家属对疾病的认知不足，存在担忧和无助感。

三、护理诊断

躯体移动障碍：与脑梗死导致左侧肢体瘫痪有关。

语言沟通障碍：与脑梗死导致语言中枢受损有关。

吞咽障碍：与脑梗死导致吞咽中枢受损有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、营养不良有关。

焦虑/抑郁：与疾病导致生活不能自理、担心预后有关。

营养失调：低于机体需要量：与食欲差、进食量少有关。

四、护理目标

患者能在辅助下进行肢体活动，逐渐提高肢体肌力。

患者能通过简单的语言或非语言方式进行沟通。

患者能安全进食，无呛咳发生。

患者皮肤保持完整，无压疮发生。

患者焦虑、抑郁情绪减轻，能积极配合治疗和康复。

患者营养状况得到改善，体重维持稳定。

五、护理措施

（一）躯体移动障碍护理

体位护理：

保持正确的体位，定时翻身（每2小时1次），避免患肢受压。

仰卧位时，在患侧肩部垫软枕，使肩部前伸，防止肩关节半脱位；在患侧髋部垫软枕，防止髋关节外旋。

健侧卧位时，患侧上肢前伸，掌心向上，在患侧下肢下方垫软枕，使髋、膝关节屈曲。

患侧卧位时，患侧上肢前伸，掌心向上，在患侧下肢下方垫软枕，使髋、膝关节屈曲，背部垫软枕支撑。

肢体功能锻炼：

早期进行被动运动，包括肩关节、肘关节、腕关节、髋关节、膝关节、踝关节的屈伸、旋转等运动，每个关节活动3-5次，每天2-3次。

病情稳定后，指导患者进行主动运动，如床上翻身、坐起、站立、行走等，逐渐增加运动强度和时间。

协助患者进行日常生活活动训练，如穿衣、洗漱、进食等，提高生活自理能力。

康复训练：

配合康复治疗师进行针灸、按摩、理疗等康复训练，促进肢体功能恢复。

鼓励患者使用健侧肢体辅助患侧肢体进行活动，如用健手带动患手进行抓握训练。

（二）语言沟通障碍护理

沟通方式：

与患者沟通时，语速要慢，语调要温和，使用简单、易懂的语言。

鼓励患者用手势、表情、书写等非语言方式进行沟通。

为患者提供图片、文字等辅助沟通工具，帮助患者表达需求。

语言训练：

早期进行简单的语言训练，如发音训练、单词训练、句子训练等，从简单到复杂，逐渐提高患者的语言表达能力。

鼓励患者多与家属、医护人员交流，创造良好的语言环境。

（三）吞咽障碍护理

饮食护理：

根据患者的吞咽功能评估结果，选择合适的食物种类和形态，如糊状食物、半流质食物等，避免食用干硬、粗糙的食物。

进食时采取半卧位或坐位，头部稍前倾，缓慢进食，避免呛咳。

每次进食量不宜过多，以少量多餐为宜。

吞咽训练：

指导患者进行吞咽功能训练，如鼓腮、伸舌、吞咽动作等，每天进行2-3次，每次10-15分钟。

配合针灸、理疗等方法，促进吞咽功能恢复。

误吸预防：

进食后保持半卧位或坐位30分钟以上，避免立即平卧。

密切观察患者进食情况，如出现呛咳、呼吸困难等症状，应立即停止进食，并采取相应的急救措施。

（四）皮肤完整性护理

体位护理：

定时翻身（每2小时1次），避免局部皮肤长期受压。

翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。

皮肤清洁：

保持皮肤清洁干燥，每天用温水擦拭皮肤，尤其是容易出汗的部位。

及时更换潮湿的衣物和床单，避免皮肤受潮湿刺激。

营养支持：

给予患者高蛋白、高热量、高维生素的饮食，改善营养状况，增强皮肤的抵抗力。

必要时遵医嘱给予静脉营养支持。

压疮预防：

使用气垫床、减压垫等辅助器具，减轻局部皮肤压力。

密切观察皮肤状况，尤其是骶尾部、足跟等容易发生压疮的部位，如发现皮肤发红、破损等情况，及时处理。

（五）心理护理

心理支持：

关心、安慰患者，鼓励患者表达内心的感受，给予心理支持和安慰。

向患者和家属讲解疾病的相关知识、治疗方案和康复过程，增强他们的信心。

情绪调节：

指导患者进行放松训练，如深呼吸、听音乐等，缓解焦虑、抑郁情绪。

鼓励患者参加一些力所能及的活动，如看电视、读书等，转移注意力