褥疮分期护理个案.docVIP

褥疮分期护理个案

一、患者基本情况

患者姓名：张某

性别：男

年龄：78岁

入院时间：2025年3月15日

主诉：因“右侧股骨颈骨折术后卧床1月余，骶尾部皮肤破溃伴渗液1周”入院。

既往史：高血压病史20年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制可；2型糖尿病史15年，胰岛素皮下注射治疗，血糖波动于6.5-9.2mmol/L；慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，长期家庭氧疗。

现病史：患者1月前在家中不慎摔倒致右侧股骨颈骨折，于外院行人工股骨头置换术，术后因疼痛及活动受限长期卧床。1周前家属发现其骶尾部皮肤发红，未予重视，后逐渐出现皮肤破溃、渗液，伴局部疼痛，遂转入我院。

入院查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压145/85mmHg，体重52kg，BMI18.2（偏瘦）。神志清楚，精神萎靡，被动体位，右侧髋关节活动受限。骶尾部可见一约4cm×5cm大小的皮肤破溃，基底呈暗红色，伴黄色渗液，周围皮肤红肿，触痛明显。双下肢轻度水肿，足背动脉搏动减弱。

实验室检查：血红蛋白92g/L（轻度贫血），白蛋白28g/L（低蛋白血症），空腹血糖8.5mmol/L，C反应蛋白（CRP）15mg/L（轻度升高）。

二、褥疮各期表现及评估

根据美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2016年压疮分期标准，结合患者实际情况，其褥疮经历了以下分期演变：

（一）Ⅰ期褥疮（淤血红润期）

表现：骶尾部皮肤出现局限性红斑，按压后不褪色，局部皮肤温度升高，患者主诉有麻木感或触痛，但皮肤完整性未破坏。

发生时间：术后卧床第10天（家属发现时已处于此期）。

评估：此期为褥疮的早期阶段，主要因局部皮肤长期受压，导致毛细血管血流受阻，组织缺氧。患者因骨折术后疼痛，自主翻身困难，加之家属护理经验不足，未及时更换体位，是诱发因素。

（二）Ⅱ期褥疮（炎性浸润期）

表现：骶尾部红斑区域逐渐扩大，皮肤颜色转为紫红色，皮下出现硬结，局部皮肤因水肿而变薄，随后出现水疱。水疱破裂后可见潮湿、红润的创面，伴少量渗液，疼痛加剧。

发生时间：术后卧床第14天（水疱形成）。

评估：此期损伤已累及皮肤真皮层，水疱形成提示局部组织水肿和循环障碍加重。患者低蛋白血症（白蛋白28g/L）导致皮肤弹性下降，抵抗力减弱，加速了皮肤破损的进程。

（三）Ⅲ期褥疮（浅度溃疡期）

表现：水疱破裂后创面进一步加深，达皮下脂肪层，基底呈粉红色或红色，可见黄色渗出液，创面边缘不规则，周围皮肤红肿明显，伴疼痛及异味。

发生时间：术后卧床第21天（入院时）。

评估：此期创面已穿透真皮层，达皮下脂肪组织，但未累及肌肉、骨骼。患者贫血（血红蛋白92g/L）导致组织供氧不足，血糖控制不佳（空腹血糖8.5mmol/L）影响创面愈合，加之长期卧床导致局部皮肤受压持续存在，创面逐渐扩大。

（四）潜在Ⅳ期褥疮风险

评估：患者存在多项Ⅳ期褥疮高危因素，包括：①长期卧床，活动能力完全受限；②低蛋白血症（白蛋白30g/L）；③贫血（血红蛋白100g/L）；④糖尿病史，血糖控制不佳；⑤BMI18.5（营养不良）。若不及时干预，创面可能进一步加深，累及肌肉、骨骼，甚至引发骨髓炎等严重并发症。

三、分期护理措施

针对患者褥疮的不同分期及整体情况，制定并实施了个体化的分期护理方案：

（一）Ⅰ期褥疮护理（淤血红润期）

核心目标：解除局部压迫，促进血液循环，防止病情进展。

体位管理

每2小时协助患者翻身1次，采用左侧卧位、右侧卧位、平卧位交替，避免骶尾部持续受压。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。

平卧位时，在患者骶尾部垫软枕或气垫圈，使受压部位悬空；侧卧位时，在背部、臀部及膝关节处放置软枕，保持肢体功能位，减轻局部压力。

使用电动气垫床，调节压力至适宜强度，通过交替充气/放气缓解局部组织受压。

皮肤护理

每日用温水清洁皮肤2次，避免使用刺激性肥皂或清洁剂。清洁后用柔软毛巾轻轻拍干，避免摩擦。

骶尾部红斑区域涂抹赛肤润液体敷料，每日2次，形成保护膜，减少摩擦和水分流失，促进局部血液循环。

保持床单平整、干燥、无皱褶，及时更换潮湿的衣物和床单。

营养支持

评估患者营养状况，制定个性化饮食计划。指导家属给予高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜等。

遵医嘱静脉输注白蛋白10g，每日1次，连续3天，纠正低蛋白血症。

监测血糖变化，调整胰岛素用量，将空腹血糖控制在6.0-7.8mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0-10.0mmol/L。

（二）Ⅱ期褥疮护理（炎性浸润期）

核心目标：保护创面，预防感染，促进上皮组织修复。

创面处理

对于未破裂的水疱，用无菌注射器在水疱低位穿刺抽液，保留水疱表皮，以减少感染风险。抽液后用碘伏消毒创面周围皮肤，覆盖无菌纱布。

水疱破裂后，用生理盐水彻底冲洗创面，去除坏死