心血管延续护理个案.docVIP

慢性心力衰竭患者心血管延续护理个案

一、个案基本信息

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

住院号：2025XXXX

入院诊断：慢性心力衰竭（NYHA心功能分级Ⅲ级）、高血压病3级（很高危）、2型糖尿病

出院日期：2025年10月15日

出院时生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）

出院时用药：

沙库巴曲缬沙坦钠片100mgbid

琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgqd

呋塞米片20mgqd

螺内酯片20mgqd

二甲双胍缓释片0.5gbid

二、出院前延续护理评估

（一）疾病与功能状态评估

心功能状态：患者入院时因“活动后气促伴双下肢水肿1周”就诊，经治疗后水肿消退，平地步行200米无明显气促，但爬3层楼梯需中途休息，NYHA心功能分级由Ⅳ级改善为Ⅲ级。

合并症控制：高血压病史15年，平日血压控制在140-150/90-95mmHg；糖尿病病史10年，空腹血糖波动于7.0-8.5mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）6.8%。

自我管理能力：患者对心力衰竭的病因、症状识别及用药依从性较差，曾因“忘记吃药”导致水肿复发；无法准确测量体重、记录出入量，对低盐饮食的“盐量控制”概念模糊（如不清楚1g盐约等于多少酱油）。

（二）家庭支持与环境评估

居住环境：独居在老旧小区6楼（无电梯），室