乳腺癌2级根治术后护理查房.docVIP

乳腺癌改良根治术后护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息：患者李女士，48岁，因“发现右乳肿块1月余”入院。入院诊断为右乳浸润性导管癌（Ⅱ级），于2025年12月15日在全麻下行右乳改良根治术，术后病理提示：右乳浸润性导管癌Ⅱ级，肿瘤大小2.5cm×2.0cm×1.5cm，腋窝淋巴结转移1/15，免疫组化：ER（+，80%）、PR（+，70%）、HER-2（-）、Ki-67（30%）。术后第3天，今日进行护理查房。

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。

术后恢复情况：

切口情况：右胸壁切口敷料干燥，无渗血渗液，引流管通畅，引流液呈淡红色，量约50ml/24h，引流管已妥善固定。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛，患者主诉切口疼痛评分为3分，可耐受。

患肢功能：右上肢轻度肿胀，皮温正常，手指活动自如，未出现麻木、刺痛等异常感觉。

饮食与睡眠：患者食欲尚可，能进食半流质饮食，睡眠质量一般，夜间偶有因疼痛影响睡眠。

心理状态：患者情绪略显低落，对术后恢复及后续治疗存在一定担忧。

二、护理问题及护理措施

（一）疼痛管理

护理问题：与手术切口创伤、引流管刺激有关。

护理措施：

疼痛评估：每日定时采用NRS评分法评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素。

药物镇痛：遵医嘱给予口服非甾体类抗炎药（如布洛芬），必要时使用阿片类药物（如吗啡），观察药物疗效及不良反应。

非药物镇痛：指导患者进行深呼吸、放松训练，如缓慢深呼吸、渐进性肌肉松弛等；采用冷敷或热敷（术后48小时内冷敷，48小时后热敷）缓解局部疼痛；协助患者调整舒适体位，避免压迫切口。

环境管理：保持病房安静、整洁，减少噪音干扰，为患者创造良好的休息环境。

（二）切口与引流管护理

护理问题：与手术切口感染、引流管堵塞或脱出有关。

护理措施：

切口护理：每日观察切口敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥，如有污染及时更换；严格遵守无菌操作原则，换药时注意观察切口愈合情况，有无红肿、硬结、分泌物等感染迹象。

引流管护理：

妥善固定引流管，避免扭曲、受压、脱出，保持引流管通畅，定时挤压引流管（每2小时1次），防止血块堵塞。

观察引流液的颜色、性质和量，准确记录引流情况，如引流液突然增多或颜色异常（如鲜红色、脓性），及时报告医生。

引流管周围皮肤每日用碘伏消毒，防止感染。

当引流液量少于10ml/24h时，遵医嘱拔除引流管，并观察拔管后切口情况。

（三）患肢功能锻炼

护理问题：与手术创伤导致患肢活动受限、淋巴回流障碍有关。

护理措施：

早期功能锻炼：术后24小时内指导患者进行手指、腕关节的屈伸活动，每次5-10分钟，每日3-4次；术后1-3天进行肘关节屈伸活动，逐渐增加活动范围。

中期功能锻炼：术后4-7天开始进行肩关节小范围活动，如前屈、后伸、外展等，活动幅度以患者不感到疼痛为宜；术后1-2周可进行肩关节大幅度活动，如摸对侧耳朵、梳头、爬墙等，逐渐恢复肩关节功能。

注意事项：

功能锻炼应循序渐进，避免过度劳累和剧烈运动。

锻炼过程中如出现疼痛加剧、患肢肿胀明显等情况，应暂停锻炼并及时报告医生。

告知患者功能锻炼的重要性，鼓励其积极配合，坚持锻炼。

（四）心理护理

护理问题：与疾病预后担忧、身体形象改变有关。

护理措施：

心理评估：通过与患者沟通交流，了解其心理状态和情绪变化，评估心理问题的严重程度。

心理支持：鼓励患者表达内心感受，耐心倾听其诉求，给予情感上的支持和安慰；向患者讲解乳腺癌的治疗进展和预后情况，增强其治疗信心。

身体形象指导：向患者介绍术后乳房重建的方法和时机，帮助其树立正确的身体形象观念；指导患者选择合适的义乳，改善外观形象。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予关心和照顾，共同参与患者的康复过程。

（五）并发症预防

护理问题：与术后可能出现的皮下积液、皮瓣坏死、上肢淋巴水肿等并发症有关。

护理措施：

皮下积液预防：保持引流管通畅，避免引流管堵塞；指导患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏等增加腹压的动作，防止切口裂开。

皮瓣坏死预防：观察皮瓣颜色、温度、弹性及毛细血管充盈情况，如发现皮瓣颜色苍白、发紫、温度降低等异常，及时报告医生处理。

上肢淋巴水肿预防：

抬高患肢，高于心脏水平，促进淋巴回流，减轻肿胀。

避免在患肢进行静脉穿刺、测量血压、提重物等操作。

指导患者进行患肢按摩，从手指向腋窝方向轻轻按摩，促进淋巴液回流。

穿着宽松、柔软的衣物，避免压迫患肢。

三、健康指导

（一）饮食指导

营养支持：指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，以促进切口愈合和身体恢复。

饮食禁忌：避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜等；避免食用油