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腰椎术后专业护理查房

时间：2025年12月18日15:00

地点：骨科病房3床

主持人：张护士长

参加人员：李护士、王护士、赵护士、孙护士、实习护士小刘

患者信息：

姓名：陈XX

性别：男

年龄：58岁

诊断：腰椎间盘突出症（L4/5）

手术日期：2025年12月15日

手术方式：腰椎后路减压植骨融合内固定术

一、患者病情汇报（责任护士：李护士）

主诉：患者因“反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1周”入院。

现病史：患者3年前无明显诱因出现腰痛，伴左下肢麻木、放射痛，休息后可缓解，未系统治疗。1周前症状加重，行走困难，夜间痛醒，遂来我院就诊。腰椎MRI示：L4/5椎间盘突出，压迫左侧神经根。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、过敏史。

术后情况：

生命体征：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。

伤口情况：腰部敷料干燥，无渗血渗液，伤口周围无红肿、压痛。

疼痛评分：VAS评分3分（静息时），翻身时5分。

活动情况：术后第3天，可在腰围保护下床边坐起，佩戴腰围行走约5米，步态平稳。

排尿排便：术后留置导尿管已拔除，自主排尿通畅，尿量正常；术后第2天排便1次，质软。

饮食睡眠：流质饮食过渡至半流质，食欲可；夜间睡眠6-7小时，偶因疼痛影响。

二、护理评估（王护士）

（一）生理评估

神经系统：双下肢感觉、运动正常，左下肢直腿抬高试验（-），足背动脉搏动可触及。

皮肤状况：骶尾部、足跟皮肤完整，无压疮风险（Braden评分22分）。

实验室检查：血常规、生化指标正常，C反应蛋白（CRP）轻度升高（12mg/L），考虑术后应激反应。

（二）心理社会评估

患者对手术效果担忧，担心术后恢复时间长影响工作。家属支持良好，能协助患者进行康复训练。

（三）护理问题

疼痛：与手术创伤、神经根水肿有关。

躯体活动障碍：与术后疼痛、腰部制动有关。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼、自我护理知识。

潜在并发症：深静脉血栓、肺部感染、泌尿系统感染。

三、护理措施及效果评价（赵护士）

（一）疼痛管理

措施：

遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次；必要时加用盐酸曲马多缓释片50mg口服。

指导患者采用放松疗法（如深呼吸、听音乐），转移注意力。

协助患者保持舒适体位，避免腰部扭曲。

效果：VAS评分由术后第1天的6分降至3分，患者自述疼痛可耐受。

（二）活动指导

措施：

术后第1天：轴线翻身，每2小时1次，避免腰部旋转。

术后第2天：指导患者进行踝泵运动、股四头肌收缩训练，每日3组，每组10次。

术后第3天：佩戴腰围坐起、站立、行走，每次5-10分钟，逐渐增加活动量。

效果：患者可自主完成踝泵运动，床边坐起无头晕，行走时无明显不适。

（三）并发症预防

深静脉血栓：双下肢气压治疗每日2次，指导患者进行足背伸屈运动，观察下肢有无肿胀、疼痛。

肺部感染：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，每日3次，每次10分钟。

泌尿系统感染：多饮水（每日2000ml以上），保持尿道口清洁。

（四）健康教育

发放《腰椎术后康复手册》，讲解腰围佩戴方法（术后3个月内佩戴，避免弯腰、负重）。

指导患者正确的翻身、起床、坐下姿势：翻身时保持脊柱平直，起床时先侧卧，用手臂支撑身体坐起；坐下时选择有靠背的椅子，避免久坐。

四、讨论与分析（张护士长）

（一）疼痛管理的优化

患者翻身时疼痛评分较高，可考虑在翻身前30分钟给予镇痛药物，或使用镇痛泵持续给药。同时，评估患者对疼痛的耐受程度，调整药物剂量。

（二）康复锻炼的个体化

患者年龄较大，康复锻炼需循序渐进。建议增加腰背肌功能锻炼（如五点支撑法），从术后第4天开始，每日2组，每组5次，逐渐增加次数。

（三）心理护理的重要性

患者对手术效果存在焦虑，需加强沟通，告知术后恢复过程，分享成功案例，增强其信心。同时，鼓励家属参与护理，给予情感支持。

五、护理计划（孙护士）

（一）短期目标（术后1周内）

患者疼痛评分≤3分，舒适感增加。

能独立完成翻身、坐起、站立，佩戴腰围行走10米以上。

掌握术后康复锻炼方法及自我护理知识。

（二）长期目标（出院前）

腰背肌力量增强，能独立完成日常生活活动（如穿衣、洗漱）。

无并发症发生，顺利出院。

（三）具体措施

护理问题

护理措施

评价时间

疼痛管理

1.按时给药，观察药效；2.指导放松技巧；3.调整体位减轻疼痛。

每日评估

躯体活动障碍

1.协助翻身、坐起；2.指导踝泵运动、腰背肌锻炼；3.鼓励床边行走。

每日评估

知识缺乏

1.讲解康复知识；2.示范正确姿势；3.发放健康手册。

术后3天

并发症预防

1.观察下肢肿胀、皮肤温度；2.鼓励深呼吸、咳嗽；3.保持尿道口清洁。

每日评估

六、总结（张