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临床术后护理查房

主持人：张护士长

参加人员：李护士、王护士、赵护士、孙护士、实习护士小刘

查房时间：2025年12月21日15:00

查房地点：外科病房3床

患者基本信息：

姓名：陈XX

性别：男

年龄：58岁

诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎

手术方式：腹腔镜下胆囊切除术（LC）

手术时间：2025年12月20日09:30

术后时间：24小时

一、患者病情汇报（责任护士：李护士）

术前情况：患者因“反复右上腹疼痛1年，加重1周”入院。入院时生命体征平稳，体温36.8℃，心率72次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。腹部超声提示胆囊结石（直径约2.5cm），胆囊壁增厚（约0.5cm）。术前完善各项检查，无手术禁忌证，于昨日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。

术后情况：

生命体征：术后返回病房时神志清醒，体温37.2℃，心率85次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg。今日晨体温36.9℃，心率78次/分，呼吸19次/分，血压130/82mmHg，生命体征平稳。

伤口情况：腹部有4个穿刺孔，敷料干燥，无渗血渗液，伤口周围无红肿。

疼痛评分：患者主诉伤口疼痛，NRS评分3分（轻度疼痛），遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，疼痛缓解。

饮食与活动：术后6小时进水，无恶心呕吐，今日晨开始进流质饮食（米汤），无腹胀。术后12小时协助下床活动，可自行缓慢行走，无头晕乏力。

管路情况：留置尿管已拔除，无排尿困难；无胃肠减压管。

实验室检查：今日复查血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%；肝功能：ALT45U/L，AST38U/L，胆红素正常。

现存护理问题：

疼痛：与手术创伤有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及饮食注意事项的知识。

二、护理评估与讨论

（一）疼痛管理

李护士：患者术后24小时伤口疼痛NRS评分3分，属于轻度疼痛。目前已给予口服止痛药，疼痛缓解。请问术后疼痛管理的重点是什么？

张护士长：术后疼痛管理应遵循“超前镇痛、多模式镇痛”的原则。首先，需动态评估疼痛程度，不仅关注NRS评分，还要观察患者的表情、体位、活动情况等。其次，根据疼痛评分选择合适的镇痛方式，轻度疼痛可口服非甾体类抗炎药（如布洛芬），中度疼痛可联合阿片类药物（如曲马多），重度疼痛需静脉给药。此外，还应注意非药物镇痛措施，如分散注意力、调整体位、冷敷或热敷（需根据伤口情况）等。

王护士：患者目前疼痛缓解，但腹腔镜手术的疼痛可能不仅来自伤口，还可能与CO?气腹残留有关，导致肩背部放射性疼痛。这种情况如何处理？

张护士长：CO?气腹残留引起的肩痛是腹腔镜术后常见并发症，通常在术后24-48小时内缓解。护理上可指导患者多翻身、早期下床活动，促进CO?排出；也可采用胸膝卧位，减轻膈肌刺激。若疼痛明显，可适当延长镇痛药物的使用时间，但需注意药物不良反应。

（二）饮食与活动指导

赵护士：患者今日开始进流质饮食，无腹胀。请问术后饮食过渡的原则是什么？

张护士长：术后饮食应遵循“循序渐进、少量多餐”的原则。一般顺序为：流质（米汤、菜汤）→半流质（粥、烂面条）→软食（软饭、馒头）→普食。需注意避免油腻、辛辣、产气食物（如牛奶、豆浆、甜食），以防腹胀。同时观察患者进食后的反应，如有恶心呕吐、腹胀等，应暂停进食或减缓饮食过渡速度。

孙护士：患者术后12小时下床活动，目前可自行行走。早期活动的意义是什么？

张护士长：早期活动能促进胃肠蠕动恢复，预防腹胀、肠粘连；促进血液循环，预防深静脉血栓形成；增强肺活量，预防肺部感染；还能提高患者的自信心，促进康复。但需注意活动强度，循序渐进，从床上坐起→床边站立→缓慢行走→室内活动，避免劳累。

（三）伤口护理

实习护士小刘：患者伤口敷料干燥，无渗血渗液。请问腹腔镜伤口护理的注意事项有哪些？

李护士：腹腔镜伤口较小，但仍需注意以下几点：

观察伤口情况：每日查看敷料是否干燥，有无渗血渗液，伤口周围皮肤有无红肿、硬结、压痛等感染迹象。

保持伤口清洁：术后3-5天换药，若敷料潮湿或污染应及时更换。避免伤口沾水，直至拆线（一般术后7天）。

预防感染：指导患者勿用手抓挠伤口，避免剧烈运动牵拉伤口。若出现伤口疼痛加剧、红肿、发热等，及时告知医护人员。

（四）并发症预防

张护士长：腹腔镜胆囊切除术常见的并发症有哪些？如何预防？

王护士：常见并发症包括出血、胆漏、感染、皮下气肿等。

出血：术后需密切观察生命体征及伤口渗血情况，若出现血压下降、心率加快、伤口大量渗血，应立即报告医生。

胆漏：若患者出现腹痛、腹胀、发热，或腹腔引流液（若有）呈黄绿色胆汁样，需警惕胆漏。护理上应观察患者腹部体征，监测体温及白细胞计数。

感染：包括伤口感染和肺部感染。预防措施为保持伤口清洁，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，早期活动。

皮下气肿：由于CO?气腹残留，