心脏外科手术后的护理个案.docVIP

心脏瓣膜置换术后患者的个案护理

一、患者基本情况

姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：活动后胸闷、气促3年，加重伴双下肢水肿1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未规律治疗。1周前上述症状加重，伴夜间阵发性呼吸困难、双下肢凹陷性水肿，遂入院就诊。

既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍治疗，血糖控制尚可。

入院诊断：风湿性心脏病（二尖瓣重度狭窄伴关闭不全）、心功能Ⅲ级（NYHA分级）、高血压2级（很高危）、2型糖尿病。

手术情况：2025年10月20日在全麻体外循环下行二尖瓣机械瓣膜置换术，手术时长约4小时，术中出血约300ml，输注红细胞2U。术后转入心脏外科ICU，予呼吸机辅助呼吸、心电监护、血管活性药物维持循环等治疗，术后第2日拔除气管插管，术后第3日转入普通病房。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后第3日转入普通病房时，体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

循环系统：心率88次/分，律齐，心尖部可闻及机械瓣膜音（“金属音”），双下肢无水肿；中心静脉压（CVP）8cmH?O，末梢循环良好。

呼吸系统：呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；自主咳痰能力尚可，痰液呈白色黏痰，量少。

伤口与引流：胸骨正中切口敷料干燥，无渗血渗液；纵隔引流管通畅，引流液呈淡红色，24小时引流量约150ml；导尿管通畅，尿液清亮，24小时尿量约1800ml。

实验室检查：血常规示Hb110g/L，WBC8.5×10?/L；凝血功能示INR1.2（目标值1.5~2.5）；肝肾功能、电解质基本正常；血糖6.8mmol/L（空腹）。

（二）心理与社会评估

患者因手术创伤及对“终身抗凝”的担忧，出现焦虑情绪，常询问“瓣膜能用多久”“吃药会不会出血”；家属对术后护理知识了解不足，但陪伴意愿强，能积极配合治疗。

三、护理问题

根据评估结果，确定以下主要护理问题：

气体交换受损：与手术创伤、肺功能减退有关。

有出血的风险：与手术切口、抗凝药物使用有关。

有血栓形成的风险：与机械瓣膜置换术后需长期抗凝、卧床活动减少有关。

焦虑：与对疾病预后及抗凝治疗的担忧有关。

知识缺乏：缺乏术后康复、抗凝治疗及自我管理的相关知识。

四、护理措施

（一）针对“气体交换受损”的护理

呼吸功能维护

持续鼻导管吸氧3L/min，监测血氧饱和度（维持≥95%），根据血氧情况调整氧流量。

指导患者进行有效咳嗽咳痰：先深呼吸3次，第3次深吸气后屏气3~5秒，用力咳嗽2~3次，将痰液咳出；咳嗽时用双手按压胸骨切口，减轻疼痛。

每日协助患者翻身、拍背（从下至上、从外向内），每日3~4次，促进痰液排出。

鼓励患者早期活动：术后第3日开始床边坐起，每日2次，每次10~15分钟；术后第4日协助下床站立，逐渐过渡到缓慢行走（初始每次5分钟，每日2次）。

疼痛管理

评估切口疼痛程度（采用NRS评分法），若评分≥4分，遵医嘱予口服布洛芬缓释胶囊（0.3g，每12小时1次），缓解疼痛以利于呼吸功能锻炼。

（二）针对“有出血风险”的护理

切口与引流管观察

每日观察胸骨切口敷料有无渗血、渗液，保持切口干燥；若敷料渗湿及时更换，严格无菌操作。

监测纵隔引流液的量、颜色及性质：正常情况下引流液逐渐减少，颜色由鲜红转为淡红；若引流液突然增多（＞100ml/h）或颜色鲜红，立即报告医生。

术后第4日拔除纵隔引流管，拔管后观察切口有无肿胀、皮下气肿。

抗凝药物管理

术后第2日开始口服华法林钠片（初始剂量2.5mg/日），每日固定时间服药（如18:00）。

每日监测凝血功能（INR），根据结果调整华法林剂量：目标INR值为1.5~2.5（机械瓣膜置换术后需维持终身）。

观察有无出血征象：如牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便、血尿等，若出现异常立即报告医生。

（三）针对“有血栓形成风险”的护理

早期活动干预

术后第3日协助患者进行床上肢体活动：双下肢踝关节屈伸、旋转运动，每小时1次，每次5分钟；股四头肌收缩运动，每组10次，每日3组。

术后第4日下床活动，逐渐增加活动量：从床边站立→缓慢行走→病区内散步，避免剧烈运动。

抗凝效果监测

严格遵医嘱调整华法林剂量，确保INR维持在目标范围：INR＜1.5时血栓风险增加，INR＞2.5时出血风险增加。

血栓征象观察

每日观察双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高，测量腿围（膝上15cm、膝下10cm），若双侧腿围差＞2cm，提示可能存在下肢静脉血栓，需立即报告医生。

（四）针对“焦虑”的护理

心理支持

每日与患者沟通，耐心倾听其担忧，用通俗易懂的语言