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眼球破裂术后护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月24日15:00

查房地点：眼科病房3床

患者信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

住院号：202512003

诊断：左眼眼球破裂伤（角巩膜裂伤）、外伤性白内障、玻璃体积血

手术时间：2025年12月22日10:00

手术方式：左眼眼球破裂伤清创缝合术+白内障囊外摘除术+玻璃体切割术

查房人员：

主查人：李护士长（副主任护师）

责任护士：王护士（护师）

参与人员：眼科全体护士、实习护士3名

二、患者病情汇报（责任护士）

（一）现病史

患者于2025年12月21日因“左眼被金属异物击伤1小时”急诊入院。入院时左眼视力手动/眼前，眼睑肿胀、淤血，球结膜混合充血（+++），角膜中央可见约5mm不规则裂伤，虹膜嵌顿，前房积血（Ⅲ级），晶状体混浊，眼底窥不清。急诊行左眼眼球破裂伤清创缝合术，术后转入眼科病房。

（二）术后情况

生命体征：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，生命体征平稳。

眼部情况：左眼敷料清洁干燥，无渗血渗液；眼睑肿胀较前减轻，球结膜充血（++）；角膜缝线在位，前房积血吸收至Ⅰ级，瞳孔药物性散大（直径约5mm），对光反射迟钝；眼压15mmHg（正常范围10-21mmHg）。

辅助检查：

血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞65%（正常）。

凝血功能：正常。

眼部B超：左眼玻璃体腔内少量积血，视网膜在位，未见明显脱离。

治疗方案：

药物：左氧氟沙星滴眼液（qid）、妥布霉素地塞米松滴眼液（qid）、普拉洛芬滴眼液（tid）、阿托品眼膏（qd）、口服云南白药胶囊（bid）。

护理：卧床休息（半卧位），避免剧烈活动，保持大便通畅。

三、护理评估（NANDA护理诊断）

（一）疼痛：与手术创伤、眼压波动有关

评估依据：患者主诉左眼轻度胀痛，VAS评分3分（0-10分），无恶心呕吐。

护理措施：

指导患者闭目休息，避免强光刺激，必要时戴眼罩。

遵医嘱使用降眼压药物（如布林佐胺滴眼液），观察用药后反应。

分散患者注意力，如听轻音乐、聊天等。

（二）有感染的风险：与手术切口、眼部卫生不良有关

评估依据：手术切口未愈合，患者存在揉眼、接触不洁物品的潜在风险。

护理措施：

严格执行无菌操作，滴眼前洗手，避免污染眼药瓶口。

指导患者勿用手揉眼，保持眼部敷料清洁干燥，渗湿及时更换。

观察眼部有无红肿、分泌物增多、视力下降等感染征象，及时报告医生。

（三）焦虑：与担心视力恢复、手术效果有关

评估依据：患者反复询问“眼睛能不能保住”“视力会不会失明”，睡眠质量下降。

护理措施：

耐心解释病情及治疗方案，告知术后恢复过程（如视力恢复需3-6个月）。

介绍成功案例，增强患者信心。

鼓励家属陪伴，给予情感支持。

（四）知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理知识

评估依据：患者对术后体位、用药、复查时间等不了解。

护理措施：

发放《眼球破裂术后康复手册》，图文并茂讲解注意事项。

示范正确滴眼药水方法：头后仰，拉开下眼睑，眼药水瓶距眼1-2cm，滴入结膜囊内，闭眼3-5分钟。

强调避免剧烈咳嗽、打喷嚏、弯腰低头等增加眼压的动作。

四、护理问题讨论与指导（主查人）

（一）重点问题：如何预防术后并发症？

李护士长：“眼球破裂术后最常见的并发症是感染和视网膜脱离，请大家讨论如何针对性预防。”

王护士：“感染预防关键是无菌操作和眼部卫生，我会每天检查患者敷料，提醒其勿揉眼，滴药时严格洗手。”

张护士（实习）：“视网膜脱离的诱因包括剧烈活动、眼压骤升，我会指导患者卧床休息时取半卧位，避免突然用力。”

李护士长总结：

感染预防：

术后3天每日换药，观察切口愈合情况，如出现脓性分泌物、角膜水肿加重，立即报告医生。

遵医嘱使用抗生素及糖皮质激素滴眼液，注意药物顺序（先滴抗生素，后滴激素，间隔5分钟）。

视网膜脱离预防：

避免剧烈运动、重体力劳动，术后1个月内勿跑步、跳跃。

保持大便通畅，必要时使用缓泻剂（如乳果糖口服液）。

定期复查眼部B超，监测视网膜情况。

（二）特殊护理：药物使用注意事项

李护士长：“患者使用阿托品眼膏后瞳孔散大，会出现畏光、视物模糊，如何指导患者应对？”

王护士：“告知患者这是药物正常反应，外出时戴墨镜，避免强光直射；室内光线调暗，防止摔倒。”

李护士长补充：

阿托品眼膏需每日睡前涂眼，避免白天使用影响视力。

妥布霉素地塞米松滴眼液长期使用可能导致眼压升高，需每周监测眼压，如眼压21mmHg，及时调整用药。

五、健康教育（针对患者及家属）

（一）饮食指导

宜：高蛋白（鸡蛋、牛奶、鱼肉）、高维生素（新鲜蔬菜、水果）、易消化食物，促进伤口愈合。

忌：辛辣刺激（辣椒、生姜、大蒜）、坚硬食物（坚果、骨头），避免用力咀嚼。

（二）生活指导

体位