腹水穿刺放腹水护理个案.docVIP

肝硬化失代偿期合并大量腹水患者穿刺引流个案护理

一、病例资料

患者基本信息

患者男性，58岁，因“反复腹胀伴双下肢水肿3月，加重1周”入院。既往有乙肝肝硬化病史8年，未规律抗病毒治疗。入院时查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg；身高172cm，体重78kg，腹围98cm；腹部膨隆呈蛙状腹，腹壁静脉曲张，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿（++）。

辅助检查

实验室检查：白蛋白25g/L，总胆红素32μmol/L，凝血酶原时间16秒，血小板计数75×10?/L，乙肝病毒DNA定量1.2×10?IU/mL。

影像学检查：腹部超声提示肝硬化，大量腹水（深度约12cm），脾大（肋间厚4.5cm）。

诊断

乙肝肝硬化失代偿期、大量腹水、低蛋白血症、凝血功能异常。

治疗方案

予抗病毒（恩替卡韦）、保肝（多烯磷脂酰胆碱）、补充白蛋白（20g/d）、利尿（螺内酯+呋塞米）及腹腔穿刺放腹水治疗。

二、护理评估

（一）生理功能评估

腹水相关症状：患者自述腹胀明显，平卧时呼吸困难，需半卧位入睡；近1周尿量减少至每日约800ml，双下肢水肿蔓延至大腿。

营养状况：BMI26.3kg/m2，但白蛋白显著降低，提示蛋白质-能量营养不良；患者食欲差，每日进食量约为正常的1/2。

凝血功能：凝血酶原时间延长、血小板减少，存在出血风险。

（二）心理社会评估

患者因病情反复、