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乳腺癌晚期术后护理查房

一、患者基本信息

姓名：李女士

年龄：58岁

住院号：2025120105

诊断：右乳浸润性导管癌（T4N3M1，IV期），术后3天

手术方式：右乳癌改良根治术+腋窝淋巴结清扫术

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史5年，胰岛素控制血糖。

护理级别：一级护理

目前主要治疗：头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染、氟比洛芬酯镇痛、胰岛素泵控制血糖、静脉营养支持。

二、病史汇报（责任护士）

（一）主诉与现病史

患者因“发现右乳肿块2年，伴右上肢肿胀1月”入院。2年前自检发现右乳外上象限约2cm×3cm肿块，无疼痛、乳头溢液，未予重视。1月前肿块增大至5cm×4cm，伴右上肢水肿、皮肤发红，就诊于我院乳腺外科。

入院查体：

生命体征：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%（未吸氧）。

专科情况：右乳外上象限可触及5cm×4cm质硬肿块，边界不清，活动度差，与皮肤粘连，右侧腋窝可触及3枚肿大淋巴结，最大约2cm×1.5cm，质硬，无压痛。右侧上肢明显肿胀，皮肤张力高，皮温正常。

辅助检查：

乳腺超声：右乳实性占位（BI-RADS5类），右侧腋窝多发肿大淋巴结。

乳腺钼靶：右乳高密度肿块，伴毛刺征，右侧腋窝淋巴结肿大。

胸部CT：双肺多发结节，考虑转移。

骨扫描：全身多发骨代谢异常增高灶，考虑骨转移。

病理活检（右乳肿块穿刺）：浸润性导管癌，ER（-），PR（-），HER-2（3+），Ki-67（70%）。

诊疗经过：

患者入院后完善相关检查，明确诊断为右乳浸润性导管癌（IV期），伴肺转移、骨转移、右侧腋窝淋巴结转移。因右侧上肢肿胀明显，影响生活质量，且肿块较大伴皮肤粘连，有破溃风险，经多学科会诊（MDT）讨论后，于2025年12月17日在全麻下行右乳癌改良根治术+腋窝淋巴结清扫术，术后转入我科（肿瘤科）继续治疗。

（二）术后情况

生命体征：术后3天，生命体征平稳，无发热、胸闷、气促等不适。

伤口情况：右胸壁切口敷料干燥，无渗血渗液，引流管通畅，引出淡红色液体约50ml/日（昨日引流量60ml）。右侧上肢肿胀较术前减轻，但仍明显，皮肤张力较高。

疼痛评估：数字评分法（NRS）评分3分，呈间歇性胀痛，活动时加重。

饮食与睡眠：术后禁食6小时后流质饮食，逐渐过渡至半流质，食欲差，每日进食约500ml米粥+少量蔬菜。睡眠质量差，夜间易醒，需辅助镇静药物（地西泮5mgqn）。

心理状态：患者情绪低落，对疾病预后担忧，不愿与人交流，偶有哭泣。

三、护理评估（责任护士）

（一）生理功能评估

疼痛：NRS评分3分，主要为手术切口疼痛及右上肢肿胀痛，与手术创伤、腋窝淋巴结清扫后淋巴回流障碍有关。

营养状况：BMI18.2kg/m2（偏瘦），血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L），血红蛋白105g/L（正常115-150g/L），提示轻度营养不良。

皮肤完整性：右胸壁切口愈合良好，无红肿、渗液；右侧上肢皮肤完整，但肿胀明显，存在皮肤破损风险。

活动能力：因右上肢肿胀及疼痛，患者自主活动受限，需协助翻身、洗漱。

血糖控制：术后血糖波动在6.5-9.2mmol/L（空腹），胰岛素泵持续皮下注射，血糖控制尚可。

（二）心理社会评估

心理状态：焦虑、抑郁情绪明显，担心疾病进展、治疗效果及经济负担。

社会支持：患者配偶及子女陪伴，家庭经济条件一般，对后续靶向治疗（曲妥珠单抗）的费用存在顾虑。

认知水平：对疾病及治疗方案了解不足，对术后康复知识掌握较差。

（三）护理问题

疼痛：与手术创伤、淋巴回流障碍有关。

上肢肿胀：与腋窝淋巴结清扫导致淋巴回流受阻有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲差、肿瘤消耗有关。

焦虑/抑郁：与疾病预后不良、治疗费用高有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及疾病管理知识。

四、护理措施与效果评价

（一）疼痛管理

措施：

遵医嘱使用氟比洛芬酯50mgivgttq12h，必要时加用盐酸曲马多缓释片50mgpoq12h。

非药物干预：指导患者采取舒适体位（如半卧位），避免压迫手术侧上肢；使用冷敷（术后48小时内）减轻局部肿胀；播放舒缓音乐转移注意力。

疼痛评估：每4小时评估1次NRS评分，记录疼痛性质、部位及缓解情况。

效果评价：术后第3天NRS评分降至2分，患者自述疼痛明显缓解，可耐受日常活动。

（二）上肢肿胀管理

措施：

体位护理：抬高右侧上肢，高于心脏水平20-30cm，避免下垂或受压。

淋巴水肿护理：每日测量上肢周径（肘上10cm、肘下10cm），记录肿胀程度；指导患者进行握拳、屈伸肘关节等主动运动，促进淋巴回流；避免在右侧上肢进行静脉穿刺、测量血压或提重物。

药物治疗：遵医嘱使用迈之灵片300mgpobid，改善微循环。

效果评价